女性，27岁。于上午8点被运渣车撞倒碾压致伤。伤后在当地镇医院进行抗休克处理，后转往县医院继续抗休克，血压稳定后于下午17：37转送我院，期间除补晶体液外，未做任何检查及处理。入院检查：T38.1℃，P160次／分，R24次／分，BP60/20mmHg。被动体位，痛苦面容，面色苍白，表情淡漠，烦躁，四肢冷。全腹轻压痛，无肌紧张及反跳痛。会阴部有一16cm×7cm不规则撕裂伤口，深达肌层，出血不止，浸湿填塞纱布。RBC2.5×10¹²／L，Hg77g/L,HCT0.23L／L,WBC27.0×10⁹L,N68%，COCP19.6mmol／L。腹腔诊断性穿刺（-）。CT检查：腹腔内有散在低密度影、骨盆粉碎性骨折。

　　15．目前，对患者的初步诊断中，最应重视的是

　　A．骨盆粉碎性骨折

　　B．会阴部撕裂伤

　　C．重度失血性休克

　　D．代谢性酸中毒

　　E．闭合性腹部伤（腹内脏器损伤？）

　　16．当前，应首先采取的救治措施是

　　A．输血、输液纠正休克

　　B．静脉滴注止血药、抗生素

　　C．优先处理骨盆骨折

　　D．抗休克同时在全身麻醉下施行会阴部清创和剖腹探查术

　　E．在硬膜外麻醉下施行会阴部清创术

　　17．该患者是否需要剖腹探查？其手术指征是

　　A．腹痛，休克

　　B．CT检查提示腹腔内有散在低密度影

　　C．腹腔诊断性穿刺虽为阴性，但不排除腹内脏器损伤

　　D．骨盆骨折可并发盆腔内脏器损伤或腹膜后血肿

　　E．会阴部撕裂伤出血不好解释重度失血性休克

　　18．下列手术后的治疗措施中，不必要的是

　　A．全身支持治疗，纠正贫血、低蛋白血症

　　B．应用抗生素防治感染，防治水电解质、酸碱代谢失调

　　C．持续高浓度给O，完全胃肠外营养

　　D．维护心、肺、肾脏功能

　　E．骨盆骨折外同定

 

　　正确答案:15．E；16．D；17．B；18．C解题思路：1.闭合性腹部伤腹内脏器损伤的临床表现特征为腹痛、休克及腹膜刺激征。该患者腹膜刺激征虽表现不明显，腹腔诊断性穿刺也为阴性，但CT检查发现腹腔内有散在低密度影，故应高度怀疑有腹内脏器损伤。

　　2.对该患者的急救首先是在抗休克的同时，紧急送往手术室进行会阴部伤口清创止血，并作好剖腹探查准备。选择全身麻醉对血流动力学干扰较小。

　　3.正常情况下，CT检查腹腔不会出现散在低密度影。该患者腹部体征较轻，诊断性穿刺也为阴性。如果无CT检查还难以作出判断。该患者剖腹探查发现回盲部肠系膜广泛性不规则撕裂，腹腔内血凝块称重2315g。距回盲部40cm处一系膜动脉完全断裂，断端被血凝块封闭已无出血，其所支配的一段20cm长回肠已发黑坏死。手术切除坏死肠管，端端吻合，肠系膜修补。

 

　　四、B型题：以下提供若干组考题，每组考题共用在考题前列出的A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个与问题关系最密切的答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。某个备选答案可能被选择一次、多次或不被选择。

 

　　（19-22题共用备选答案）

　　A．既有入口又有出口的损伤

　　B．入口与出口相连，伤道呈沟槽状

　　C．入口和出口在同一点的损伤

　　D．只有入口没有出口的损伤

　　E．皮肤完整性受到破坏的损伤

　　19．贯通伤

　　20．盲管伤

　　21．切线伤

　　22．反跳伤

 

　　正确答案:19.A,20.D,21.B,22.C

 

　　（23-26题共用备选答案）

　　A．机体同时或先后受到两种或两种以上不同性质致伤因素作用而发生的损伤

　　B．在同一致伤因素作用下，机体同时或相继遭受两个以上解剖部位的损伤，其中至少有一处可危及生命

　　C．在同一解剖部位有一个脏器两处以上或两个脏器以上的损伤

　　D．由一种致伤因素造成的多解剖部位或脏器的损伤，但无危及生命的损伤

　　E．胸腹腔同时发生损伤，并伴有膈肌的破裂

　　23．多发伤是指

　　24．复合伤是指

　　25．多处伤是指

　　26．多部位伤是指

 

　　正确答案:23.B,24.A,25.C,26.D

 

　　五、案例分析题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干个提问，请根据题干所提供的信息和提示信息，在每题下面的备选答案中选出全部正确答案。正确答案可能为一个或多个，根据选项的重要性而得分权重不同，选对正确答案得分，选错答案扣分，直至扣至本问得分为0(注：案例分析题答题在机考中不可逆，即答完一问后不能返回修改)。

 

　　（27-32题共用题干）

　　男性，23岁。被"六四"手枪击中左臀上部伴伤部及左下腹疼痛6小时入院。受伤时呈空腹状态。伤后曾在乡卫生院做伤口包扎处理。查体：T36.8℃，P90次／分，R12次／分，BP110/60mmHg。一般情况尚好，步入病房。左侧臀上部靠髂翼处有一子弹入口，呈圆形，直径约0.6cm，无渗血、出血，未查见出口。腹式呼吸存在，腹软，左下腹轻压痛，无反跳痛和肌紧张，肝浊音界叩出，肠鸣音存在。腹腔诊断性穿刺（-）。

　　27．根据伤道形态分类，该患者为

　　A．贯通伤

　　B．盲管伤

　　C．穿透伤

　　D．火器伤开放性伤道

　　E．非穿透伤

　　F．切线伤

　　28．你初步判断有无腹内脏器损伤？下列依据中有价值的是

　　A．伤后出现左下腹疼痛

　　B．查体左下腹压痛

　　C．临床观察24小时后，再作出判断

　　D．火器伤造成腹腔内脏损伤中，55.9%的入口或出口在腹部

　　E．火器伤造成腹腔内脏损伤中，44.1%的入口或出口可位于腰、胸、股、会阴等部位

　　F．根据火器伤特点，伤口部位与腹腔毗邻，应高度警惕腹内脏器损伤可能

　　29．根据患者情况，需要立即做的检查是

　　A．MRI

　　B．盆腔X线平片

　　C．腹腔X线平片

　　D．CT

　　E．B超

　　F．血、尿常规

　　30．根据检查结果，如何解释患者伤后情况及肝包膜下血肿情况(提示：检查结果发现，右大腿上1／3股四头肌内有一金属影。肝右叶膈面可见一低密度弧形影，考虑肝包膜下血肿。腹腔内未见膈下游离气体。)

　　A．弹头由左臀部射入，呈直线或抛物线经腹腔空间止于右大腿

　　B．弹头由左臀部射入，经过左髂窝、腹腔和右髂窝，能量耗尽停留于右大腿

　　C．能量传递效应

　　D．血流扰动效应

　　E．远达效应

　　F．震荡效应

　　31．目前，首先要采取的处理措施是

　　A．禁食、水

　　B．建立静脉输液通道进行补液

　　C．吸氧

　　D．应用抗生素，预防感染

　　E．完成必需的实验室检查

　　F．作好术前准备，急诊手术

　　32．正确的手术方式应采取(提示：手术探查发现盆腔内积血约200ml，左髂窝射入口直径约0.6cm，无出血。距离回盲部50cm处在一段15cm长的回肠范围内集中分布有8处穿孔，肠液溢出少。右髂窝出口直径约0.7cm，渗少许陈旧性血。)

　　A．吸尽积血，将肠穿孔处与周围组织隔离，控制污染

　　B．采取肠穿孔修补

　　C．清除肝包膜下血肿

　　D．进行损伤肠段切除，回肠与回肠端端吻合

　　E．左右髂窝伤道可用吸收性明胶海绵填塞

　　F．细致探查，避免遗漏其他部位的损伤

 

　　正确答案:27．B；28．ABEF；29．BCDF；30．BE；31．ABDEF；32．ADEF解题思路：4.高速投射物（枪弹、破片）击中机体时发生伤道以外的组织器官损伤，称为远达效应，远达效应发生机制复杂，高速弹头或弹片击中机体时产生的压力波经血液或脑脊液传至远处，可能是引起远隔部位损伤的重要物理机制。