（11-15题共用题干）

　　男性，34岁。盖房子时因土墙垮塌砸伤左小腿。伤后35分钟被送往当地卫生院行清创缝合术。第2天夜间，患者感伤肢沉重感，行走困难，疼痛逐渐加剧，自觉发热，全身无力。次日，病情加重，急来院就诊。查体：T40℃，P130次／分，R20次／分，BP100/60mmHg。痛苦面容，贫血貌。表情淡漠，烦躁，呼吸急促。整个左小腿延至大腿肿胀明显，左小腿下1／3外侧有一4cm长而不规则缝合伤口，周围皮肤苍白、紧张发亮，伤口中有恶臭味的血性液和气泡溢出。触诊肢体有捻发音。实验室检查：RBC2．0×10¹²/L,Hb40%,WBC12×10⁹/L,N90%。尿常规：血红蛋白尿。左小腿X线平片检查：肌群内有积气阴影。

　　11．该患者正确的诊断是

　　A．芽胞菌性蜂窝织炎

　　B．厌氧性链球菌性蜂窝织炎

　　C．大肠杆菌性蜂窝织炎

　　D．气性坏疽

　　E．急性化脓性感染

　　12．首先应采取的紧急治疗措施是

　　A．拆除缝线，彻底清创引流，最大限度地切除坏死组织和切开筋膜减压

　　B．拆除缝线，敞开伤口，用大量过氧化氢反复冲洗

　　C．拆除缝线，敞开伤口，每日换药

　　D．拆除缝线，敞开伤口，高压氧治疗

　　E．拆除缝线，敞开伤口，并作多个小切口引流

　　13．应用抗生素治疗，首选

　　A．第三、四代头孢菌素+甲硝唑

　　B．青霉素+甲硝唑

　　C．庆大霉素+甲硝唑

　　D．卡那霉素+甲硝唑

　　E．四环素+甲硝唑

　　14．每天需根据患者情况多次换药，换药中不应采取的做法是

　　A．严格消毒隔离措施，换药时穿隔离衣，戴口罩、帽子、手套

　　B．充分准备好换药器械、物品

　　C．用大量过氧化氢冲洗伤口，清除腐败坏死组织，过氧化氢湿纱布填盖伤口

　　D．换药后，用绷带包扎伤口，注意松紧

　　E．所有换药用过的器械、污物、敷料应单独收集处理

　　15．根据患者情况，在其他治疗措施中，不必要的是

　　A．多次少量输血

　　B．维持水、电解质和酸碱平衡

　　C．保持避光安静

　　D．给予三高（高热量、高蛋白、高维生素）饮食

　　E．保护心、肺、肝、肾功能，每日尿量>1500ml

 

　　正确答案:11．D；12．A；13．B；14．D；15．C解题思路：2.气性坏疽诊断一经确立，应立即急诊手术，即使患者处于濒死状态，也应在抢救休克的同时立即进行手术，彻底地清创引流、最大限度地切除坏死组织和切开筋膜减压是治疗的关键。方法是在病变区域作广泛、多处的纵行切开，迅速切除所有坏死不出血的组织，直至颜色正常、出血良好的正常组织。因感染的范围常超出肉眼病变的范围，所以应整块切除肌肉，包括其起止点。如果感染限于某一筋膜间隙，可将受累的肌肉和肌群从起点到止点全部切除。如整个肢体的肌肉均已受累，即应在健康部位进行高位截肢，残端开放，不予缝合。术中用大量3%过氧化氢溶液或1:4000的高锰酸钾溶液反复冲洗创腔，以改善无氧状态。术后伤口保持开放状态，并用过氧化氢和高锰酸钾溶液浸泡的纱布松松覆盖，每日更换数次，直至伤口感染控制为止。

　　3.气性坏疽的病原菌是一组G梭状芽胞杆菌，主要为产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、恶性水肿梭状芽胞杆菌、产芽胞梭状芽胞杆菌和溶组织梭状芽胞杆菌等，但以产气荚膜梭状芽胞杆菌最常见和最重要。术后抗生素治疗首选青霉素和甲硝唑，青霉素剂量要大，每天应在1000万U以上。氨基糖苷类抗生素对此类细菌已证实无效。

　　4.气性坏疽伤口换药后，必须保持开放状态，不能包扎伤口。填盖伤口的纱布要定时用过氧化氢浸湿，以此保持局部的有氧环境，并有利于引流。

 

　　（16-18题共用题干）

　　男性，32岁。工作时不慎被锐器刺伤右足底19小时。伤后仅在当地诊所作简单局部消毒包扎处理。现来院就诊。

　　16．首先应采取的处置措施是

　　A．局部换药，门诊观察

　　B．检查伤口，根据情况予以清创

　　C．大剂量青霉素静滴

　　D．立即注射破伤风抗毒素

　　E．立即注射破伤风类毒素

　　17．对该患者的人工被动免疫方法是

　　A．TAT1500IU，皮下注射

　　B．TAT5万～10万IU，静脉滴注

　　C．TAT5000～10000IU，鞘内注射

　　D．TAT1500～3000IU，皮下注射，每日一次

　　E．人体破伤风免疫球蛋白(TIG)3000～6000IU，肌内注射

　　18．如果患者伤口较深，则可再追加注射一次，时间在

　　A．1周后

　　B．2周后

　　C．3周后

　　D．4周后

　　E．5周后

 

　　正确答案:16．B；17．A；18．A解题思路：1.正确而及时的伤口处理是预防破伤风的最有效手段。创伤、污染严重的伤口必须彻底清创，可用3%过氧化氢溶液及甲硝唑溶液反复冲洗，清除一切坏死和无活力的组织，摘除异物，敞开伤口。小而深的伤口，应给予充分扩创、引流。

　　2.人工被动免疫适用于伤前未接受主动免疫注射而有下列情况之一者：①污染明显的伤口；②严重的开放性损伤；③受伤后伤口未经及时清创或处理不恰当者，故伤后应尽早注射TAT1500～3000IU。TAT是马血清制剂，易发生过敏反应，注射前必须常规作过敏试验，若阳性，应用脱敏法进行注射。本题其他选项属破伤风的治疗方法，不作为预防用。

　　3.TAT注射后，血液中抗体滴度可迅速增高，但仅能维持10天左右。由于破伤风潜伏期长，因此，对深部创伤、污染严重者可在1周后重复注射一次。

 

　　四、B型题：以下提供若干组考题，每组考题共用在考题前列出的A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个与问题关系最密切的答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。某个备选答案可能被选择一次、多次或不被选择。

 

　　（19-22题共用备选答案）

　　A．头孢菌素类抗生素

　　B．β内酰胺类抗生素

　　C．针对G球菌的广谱抗生素，首选第一代头孢菌素

　　D．主要针对G杆菌，第二、三代头孢菌素，加用甲硝唑

　　E．主要针对G杆菌，在第二、三代头孢菌素的基础上，加用甲硝唑

　　19．围手术期预防性应用抗生素宜选择

　　20．头颈、胸腹壁、四肢手术的预防性用药宜选用

　　21．进入腹、盆腔等空腔脏器的手术的预防性用药宜选用

　　22．下消化道、妇产科手术的预防性用药宜选用

 

　　正确答案:19.A,20.C,21.D,22.E解题思路：围手术期预防性应用抗生素应选择广谱，杀菌活性强，主要针对可能造成感染的病原菌，且耐药菌株较少、副作用小的抗生素。头孢菌素类抗生素较为符合这些条件。

 

　　（23-25题共用备选答案）

　　A．循环血液中存在活的细菌

　　B．大量毒素而非病原体进入血液循环，引起剧烈的全身反应

　　C．各种感染性和非感染性致病因素作用于机体所引起的一系列全身性炎症反应的过程

　　D．微生物侵入机体后引起的炎症反应

　　E．宿主因感染而产生的全身性炎症反应过程

　　23．菌血症是指

　　24．毒血症是指

　　25．脓毒症是指

 

　　正确答案:23.A,24.B,25.E