骨与关节化脓性感染
一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
1．关于急性血源性骨髓炎的叙述，不正确的是
A．常见于10岁以下儿童
B．多发生在长骨的干骺端
C．最常见的致病菌为链球菌
D．早期确诊主要依靠局部分层穿刺
E．X线检查一般在发病2周左右才显示骨质破坏和骨膜反应
正确答案:C 解题思路：急性骨髓炎常见于10岁以下儿童；好发生在长骨的干骺端；最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌；早期确诊主要依靠局部分层穿刺；X线检查一般在发病2周左右才显示骨质破坏和骨膜反应。
2．急性血源性骨髓炎的好发部位是
A．尺桡骨
B．肱骨、肩胛骨
C．胫骨、股骨
D．髋骨、骶骨
E．脊椎骨
正确答案:C 解题思路：常发生于小儿长管骨的干骺端，80％以上为12岁以下的小儿。男女之比约为4：1。下肢发病较上肢多见，最多见于股骨下端和胫骨上端。
3．早期确诊血源性骨髓炎具有重要意义的是
A．全身中毒症状
B．干骺端疼痛及深压痛
C．白细胞总数及中性粒细胞增高
D．局部分层穿刺在骨膜下或骨髓腔内抽到脓液
E．X线检查示有虫蛀样骨质破坏及骨膜增生
正确答案:D 解题思路：对早期确诊具有重要价值。可在肿胀及压痛最明显处，用较粗的穿刺针先穿入软组织内，如未抽得脓液，再穿至骨膜下，若仍无脓液，则再深入，穿破骨皮质，进入干骺端骨髓内。切勿一次穿入骨内，以免误将单纯软组织感染的细菌带入骨内，人为地导致骨髓感染。若抽得脓液、混浊的渗出液或血性液体时，作涂片检查，见有脓细胞或细菌时，即可确诊，并作细菌培养和药物敏感试验。
4．化脓性骨髓炎是涉及什么组织的化脓性感染
A．骨髓
B．骨皮质和骨髓
C．骨膜和骨髓
D．骨膜、骨皮质和骨髓
E．骨皮质和骨膜
正确答案:D 解题思路：化脓性骨髓炎是一种常见病，病因为化脓性细菌感染，涉及骨膜、松质骨、皮质骨与骨髓组织。
5．化脓性关节炎最常发生于
A．肩关节和肘关节
B．肘关节和腕关节
C．腕关节和髋关节
D．髋关节和膝关节
E．肘关节和踝关节
正确答案:D 解题思路：化脓性关节炎多见于儿童，婴儿、青少年次之，成人少见，男多于女。最常发生于髋、膝关节，其次为肘、肩、踝关节。一般病变多系单发性，但在儿童可累及多个关节。
二、A2型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
6．男，8岁。左大腿下段疼痛、肿胀1周。体温39．5℃，局部皮温高，深压痛，经抗感染治疗无效，局部穿刺抽出少量脓性液体。进一步治疗中，下列错误的是
A．联合运用大剂量抗生素
B．局部制动
C．全身支持疗法
D．局部减压引流
E．病灶清除术
正确答案:E 解题思路：大剂量抗生素不能控制症状者，即应作局部骨钻孔手术，用以引流与减压。引流越早、越彻底，防止感染扩散和缓解症状的效果越好。可于骨洞内放两根塑料管作连续冲洗吸引治疗。近侧放细管，连接输液瓶滴入抗生素溶液。24小时连续滴入1500～2000ml。剂量相当于每日全身用量的1～2倍。远侧放粗管，头端开几个侧孔，尾端连接负压吸引瓶，然后将伤口作整层缝合，开始冲洗与引流。
7．男，5岁。突起高热、畏寒3天就诊。查体：体温39．1℃，脉搏118次／分。左侧膝关节明显红肿、压痛，活动时疼痛剧烈，浮髌试验(+)。下列处理不正确的是
A．局部固定
B．大剂量抗生素
C．关节内注射抗生素
D．补充营养，全身支持疗法
E．切开引流
正确答案:E 解题思路：关节切开引流适用于较深的大关节，穿刺插管难以成功的部位，如髋关节。而关节腔穿刺适用于表浅的大关节，如膝关节。经关节穿刺及关节内注射抗生素治疗仍未能控制症状，或关节闭式冲洗疗效不佳时，应及时作关节切开引流术。
三、A3/A4型题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。请根据答案所提供的信息，在每一道考题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
（8-11题共用题干）
男，7岁。突发寒战、高热(39．8℃)，烦躁不安，诉右大腿下方剧痛，膝关节呈半屈曲状，拒动。查体发现右大腿远端压痛。
8．最可能的诊断是
A．风湿性膝关节炎
B．化脓性膝关节炎
C．股骨下端化脓性骨髓炎
D．创伤性膝关节炎
9．早期确诊主要依靠
A．患儿高热、肢体肿痛
B．X线摄片
C．局部CT检查
D．化验WBC升高
E．局部分层穿刺抽得脓汁
10．最常见的致病菌是
A．乙型链球菌
B．金黄色葡萄球菌
C．大肠杆菌
D．链球菌
E．无细菌生长
11．在骨膜或骨髓内抽得脓液后，最关键的治疗措施是
A．局部引流
B．多次抽脓并注入抗生素
C．脓液细菌培养及药敏试验，依结果调整用药
D．局部固定防止病理骨折
E．联合使用大量抗生素
正确答案:8．C；9．E；10．B；11．A 解题思路：1.凡小儿有化脓性病灶，如疖、急性扁桃体炎等；急性寒战、高热，全身感染中毒症状明显，白细胞总数及中性粒细胞数增高；患肢不肯移动、干骺端深压痛显著，均可初步诊断为急性骨髓炎。
（12-14题共用题干）
男，10岁。右大腿下端疼痛肿胀，皮温增高，伴高热达39．5℃1天，怀疑为急性化脓性骨髓炎。
12．体格检查有力的证据是
A．右股骨下端皮温升高
B．右股骨下端(干骺端)深压痛
C．右股骨下端肿胀
D．局部血管充盈怒张
E．右膝关节伸屈受限
13．最有价值的辅助检查是
A．X线摄片检查
B．CT检查
C．血培养
D．局部穿刺
E．血常规检查
14．若已确定诊断，最恰当的方法为
A．卧床休息
B．大量广谱抗生素
C．肢体制动
D．输液、注意水电平衡
E．静脉注射抗生素+钻孔引流
正确答案:12．B；13．D；14．E
四、B型题：以下提供若干组考题，每组考题共用在考题前列出的A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个与问题关系最密切的答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。某个备选答案可能被选择一次、多次或不被选择。
（15-19题共用备选答案）
A．急性化脓性骨髓炎
B．类风湿关节炎
C．化脓性关节炎
D．股骨头缺血性坏死
E．急性脓肿
答案 A B C D E 15．男，16岁。右股外侧局限性红肿热痛10天，伴发热，局部有波动感，查白细胞计数增加，诊断是
答案 A B C D E 16．女，17岁。左膝关节肿痛半个月，伴高热，局部皮肤温度高，拒动。浮髌试验阳性，诊断是
答案 A B C D E 17．男，48岁。双髋关节疼痛4年，加重5个月，跛行。4年前，因患角膜炎曾长期服用激素，其诊断是
答案 A B C D E 18．女，32岁。晨起双手指关节僵硬，活动时疼痛，关节肿胀、压痛。X线检查显示指关节周围软组织阴影肿大，骨质疏松，其诊断是
答案 A B C D E 19．男，10岁。突然发热，伴左大腿内下部持续性剧痛半个月，拒按，膝关节不肿，无压痛，浮髌试验阴性。白细胞计数增加。X线检查见股骨下端骨破坏，其诊断是
正确答案:15.E,16.C,17.D,18.B,19.A 解题思路：4．患者的病史和检查结果显示没有发热、血象升高等感染表现，符合类风湿关节炎的表现。
五、案例分析题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干个提问，请根据题干所提供的信息和提示信息，在每题下面的备选答案中选出全部正确答案。正确答案可能为一个或多个，根据选项的重要性而得分权重不同，选对正确答案得分，选错答案扣分，直至扣至本问得分为0(注：案例分析题答题在机考中不可逆，即答完一问后不能返回修改)。
（20-24题共用题干）
男，11岁。因左下肢外伤后疼痛10天，加重伴活动受限、发热3天入院。入院前10天跑步时撞伤左大腿，明显疼痛，活动受限，卧床休息后稍缓解。3天前疼痛加重，伴发热，体温高达40℃，在当地医院静滴青霉素后无好转，行X线片检查未发现异常，为求进一步诊治转来我院。体检：T38．8℃，P110次／分，左大腿周径35cm，右侧32cm，双小腿周径25cm。动脉搏动良好，感觉正常。
20．入院后即应进行的处理有哪些
A．立即行血培养
B．查血常规、血沉、C-反应蛋白
C．查肝、肾功能，血生化
D．保护左下肢，渐行功能锻炼
E．左下肢热敷、按摩
F．物理降温
21．提示：急行抽血检查，结果示WBC22．44×10／L，RBC3．75×10／L，PLT386×10／L，C反应蛋白182mg／L，血沉110mm／h，血钾3．4mmol／L，血钠130．2mmol／L。拟诊断为股骨下段化脓性骨髓炎，早期确诊主要依靠哪项
A．全身中毒症状，干骺端疼痛及深压痛
B．X线摄片示有虫蛀样骨质破坏及骨膜增生
C．局部CT检查
D．高热、肢体肿胀疼痛
E．局部分层穿刺在骨膜下或骨髓腔内抽到脓液
F．血沉、C反应蛋白、WBC等感染指标升高
22．提示：经局部分层穿刺未抽得脓液，抽出少量不凝血，革兰染色未发现细菌，送细菌培养。患者出现明显寒战，立即抽血行血培养，约5分钟后患者体温达40℃。此时进行的检查和治疗措施中，不恰当的是
A．联合应用大剂量广谱抗生素
B．全身支持疗法
C．等待细菌培养结果决定下一步治疗措施
D．局部石膏托固定
E．降温、补液及少量多次输血
F．行MRI检查了解局部情况
23．提示：急诊行MRI检查，结果显示左股骨中下段髓腔内见多发斑片状长T1和长T2信号，周围软组织肿胀，脂肪间隙模糊，关节腔内可见少量积液。目前最关键的治疗措施应采取
A．多次抽脓并注入抗生素
B．脓液细菌培养及药敏试验，依结果调整用药
C．局部固定防止病理骨折
D．局部骨皮质开窗引流，并可行持续灌洗
E．穿刺抽得脓液方能行手术治疗
F．MRI显示有明显的病灶方能行手术治疗
24．提示：术中骨皮质钻孔后即有少量脓液流出，予开窗引流，脓液送细菌培养和做药物敏感试验。细菌培养最可能的结果是
A．白色葡萄球菌
B．乙型链球菌
C．肺炎双球菌
D．大肠杆菌
E．金黄色葡萄球菌
F．链球菌
G．无细菌生长
正确答案:20．BCF；21．E；22．C；23．D；24．E 解题思路：入院后应完善全身情况检查，尤其注意查WBC、血沉、C反应蛋白等感染指标。积极控制体温，下肢制动，禁止按摩。
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