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　　病例分析47

　　［病例摘要］男性，30岁，半小时前因车祸（车速180kg/h）发生闭合性胸部损伤

　　既往体健：无心肺疾疾患。

　　查体：Bp90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.心包堵塞（血心包）

　　2.心脏破裂（不能除外心包堵塞型）

　　（二）诊断依据

　　BECK三联症（静脉压升高，BP下降，脉细快）4分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.心脏损伤：心前区疼痛，似心梗样表现，EKGST、T波改变，心律失常，CPK-MB上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG改变

　　2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡

　　3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡

　　4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊

　　三、进一步检查（4分）

　　1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脱氢酶

　　2.超声心动图

　　3.胸大片正侧位CT

　　4.心包穿刺（最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步）

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2

　　2.心包穿刺，心包引流

　　3.尽早开胸探查（CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者）

　　4.抗生素防治感染