姓名：

性别：

年龄：

医师级别（执业、助理）：

医师类别（临床、口腔、公卫、中医）：

医师资格证书编码：

受聘专业（按医师注册执业范围填写）：

受聘时间：

拟聘期限：

聘用单位意见：

单位公章

法人签字：                                           年    月    日