一、案例分析题
（1-6题共用题干）
患者女，18岁，高中学生。因"言语零乱，行为怪异半月"入院。患者刚进入病房，便有冲动伤人行为，无故打另一患者，在病房扰乱秩序，非常兴奋．
1．此时你作为值班医生，比较妥当的处理是
A．可以不理，精神病患者都会这样
B．警告患者
C．静脉注射镇静药物
D．首先尽量询问患者的需求和打人的原因，取得患者合作
E．在简短询问家属其躯体情况后，必要时可予以肌内注射镇静药物
F．必要时予以保护性约束
2．询问病史得知：此次为第二次发作，2年前有过类似发作，当时也是住院治疗，病情缓解较快。此次主要表现有：兴奋话多，说话东一句西一句，内容荒谬。动作多而乱，时而手舞足蹈，时而做一奇怪姿势。根据此患者的症状特征，你会考虑哪些诊断
A．躁狂发作
B．癔症
C．精神分裂症青春型
D．精神活性物质所致精神障碍
E．谵妄状态
F．反应性精神障碍
3．为明确诊断，在接下来的病史询问中，要重点采集的信息是
A．既往有无抑郁表现
B．有无精神活性物质使用史
C．患者个人史
D．有无应激史
E．家族史
F．发作间歇期的社会功能情况
G．既往和此次发作时的情感状况
4．精神状况检查：神志清楚，无法进行有效交谈。言语零乱，说话东拉西扯，如"我爱我家"，接着谢"外星人"，不知所云。傻笑，表情做作，行为幼稚，突然就地打滚，大叫"我要回家"，而后又迅速爬起来，做一鬼脸。观察其在病房行为：行为乱，无法参加病房活动。有吃纸屑的行为。考虑最可能的诊断为
A．躁狂发作
B．癔症
C．精神分裂症青春型
D．精神活性物质所致精神障碍
E．焦虑症
F．强迫症
G．精神分裂症青春型偏执型
5．可选择的治疗方案
A．系统的口服抗精神病治疗
B．询问既往用药史，综合考虑药物选择
C．合并情感稳定剂治疗
D．行为治疗
E．暗示治疗
F．适当合用抗抑郁剂
6．针对此患者，在药物选择方面需要重点注意哪些
A．选择镇静作用较强的药物
B．选择对内分泌系统影响小的药物
C．需考虑尽可能不影响患者将来的学习或影响较小的药物
D．选择对血脂影响小的药物
E．选择对心血管系统影响小的药物
F．选择长效制剂
正确答案:1．DEF；2．AC；3．AFG；4．C；5．AB；6．BC解题思路：6.精神分裂症青春型常在青年期起病，临床主要表现有：言语增多，内容荒诞离奇，思维破裂，行为幼稚、愚蠢，可有意向倒错，如吃脏东西等。急性躁狂发作时，也可表现为言行紊乱，甚至思维破裂样表现。有时会与精神分裂症青春型混淆。主要鉴别点：情感障碍系发作性疾病，间歇期可保持完好的社会功能；躁狂发作时尽管有言行的紊乱，但是以情感高涨或易激惹为背景。治疗上应用抗精神病药物系统治疗，选择的药物，女性尤需选择对内分泌影响小的药物，对社会功能要求高的患者，尽量选择对认知功能影响小、EPS副作用轻的药物。
二、案例分析题
（1-4题共用题干）
患者男，40岁。罹患"精神分裂症"已半年，一直服用氯丙嗪治疗，期间基本能正常劳动，有时有多疑现象，目前维持剂量为200mg/d。家属反映：最近．1月来患者言语明显减少，不愿外出活动，睡眠多，不时唉声叹气。
1．根据目前情况，门诊医生初步考虑：
A．精神分裂症复发
B．精神分裂症后抑郁
C．精神分裂症合并抑郁发作
D．精神分裂症合并锥体外系反应
E．分裂情感性精神病
2．精神状况检查中，患者自诉心情不好，不想动，也不想说话，觉得活着没什么意思。未查及幻觉、妄想。此时，门诊医生需采取的治疗是：
A．给予抗抑郁药治疗
B．电抽搐治疗
C．认知治疗
D．职业治疗
E．放松治疗
3．HAMD-17项评分为18分，需向家属交代的注意事项包括：
A．轻度抑郁，没有什么特别需要注意的事项
B．注意观察患者的情绪、行为
C．尽管抑郁情绪不重，还是需要防范自杀、自伤等意外
D．鼓励患者多与人沟通，外出活动
E．药物监管
4．经过8周足剂量的抗抑郁治疗，患者心情没有明显好转，仍否认幻觉妄想，存部分自知力。此时门诊医生需要采取的措施包括：
A．更换另一种抗抑郁剂治疗
B．可考虑逐步停用氯丙嗪，更换其他抗精神病药物
C．电抽搐治疗
D．职业治疗
E．放松治疗
正确答案:1．AB；2．AC；3．BCDE；4．AB解题思路：4.该患者系精神分裂症后抑郁，抑郁程度虽不是很重，但仍有自杀的危险，需要防范。可予以SSRI或SNRI等抗抑郁剂治疗。治疗剂量等同于或略低于抑郁症的治疗剂量。该患者经足量抗抑郁治疗8周后症状仍无明显改善，可以考虑换药，尽管电抽搐治疗(ECT)有效，但是中国抑郁症治疗指南推荐电抽搐治疗主要针对伴有严重消极自杀言行或木僵的患者(可立即作ECT)和难治性抑郁症患者(在抗抑郁药基础上合并ECT)。此外，该患者长期使用氯丙嗪治疗，尚需考虑氯丙嗪导致抑郁的可能性，加之患者睡眠多，故也可考虑更换为另一种镇静作用较轻的抗精神病药物。
