附件3

　　船舶免于卫生控制证书/船舶卫生控制证书示范格式

　　港口…………………………日期……………………。

　　此证书记录检查及 1） 免予控制措施和 2） 采取的控制措施

　　远洋轮或内陆船只的船名……………………… 船旗…………………………… 登记/国际海事组织编号………………………。

　　检查时，船舱未装货…………………， 装载 ……………吨………………………

　　检查官员姓名和地址………………………

　　船舶免予卫生控制证书

　　船舶卫生控制证书

　　未发现证据，海轮/船只被免予控制措施。 在以下日期采取所示的控制措施。

　　签发官员的姓名、职称…………………………………。签名和印章………………………。……… 日期………………………………………

　　1　1）感染或污染的证据包括：所有生长期的媒介、媒介的动物宿主、能携带人类疾病的啮齿类动物或其它类动物、有害人类健康的微生物、化学物和其它危害，说明卫生措施不力的迹象。

　　2）有关人间疾病的信息（列入海事健康申报单）。

　　2 舱内采样取得的结果，以最方便的方式向船长提供分析结果，如需要再检查，则向与证书上标明的再检查日期相一致的下一个合适的停靠港口提供上述分析结果。

　　免予卫生控制证书和卫生控制证书的最长有效期为六个月，但如不能在港口进行检查，而且未发现感染或污染证据，则有效期可延长一个月。