海事健康申报单示范格式

　　填写者为由从外国港口到达的船舶船长，填写后提交主管当局。

　　提交的港口………………………………………… 日期…………

　　海轮或内陆船舶的名称………。……… 登记/国际海事组织编号…………：………。 来自………………。 驶往 ………。……………

　　（国籍）（船舶的旗帜）………………………………… 船长姓名…………………………………………………

　　总吨位（海轮）…………………

　　吨位（内河船舶）…………………

　　是否持有有效的免予卫生控制/卫生控制证书？ 有…… 无……… 签发于…………。…… 日期…………………………

　　是否需要复查？ 是……。 否……。

　　海轮/内河船舶是否访问过世界卫生组织确定的受染地区？ 是…… 否………

　　访问的港口和日期 ……………………………

　　列出从开始航行后或最近四周内停靠的港口名单以及离港日期，二者中以较短者为准：

　　……………………………………………………………………………………………………………………………………

　　按到达口岸主管当局的要求，列出自国际航行开始以来或在最近30 天内（二者中以较短者为准）登上海轮/内河船舶的船员、旅客

　　或其他人员的名单，其中包括在此期间访问的所有港口/国家（补充名单请在附录中填写）：

　　（1） 姓名……………………………。……登船：（1）………。………………（2）…………………（3）………………………。

　　（2） 姓名…………………………。………登船：（1）………………………。（2）…………………（3）………………………。

　　（3） 姓名…………………………………。登船：（1）………………………。（2）…………………（3）………………………。

　　船上船员人数…………

　　船上旅客人数………

　　健康问题

　　（1） 在航行中，船上是否有人死于非意外事故？ 是…… 否………

　　如果是，请在附录中说明细节。死亡总人数………

　　（2） 在船上或在国际航行中是否有或曾有怀疑为患有传染性疾病的病人？ 是…… 否………

　　如果是，请在附录中说明细节。

　　（3） 旅行中患病旅客的总人数是否超过正常/预期人数？是…………否……。有多少病人？……。

　　（4） 目前在船上是否有任何病人？ 是…… 否……… 如果是，请在附录中说明细节。

　　（5） 是否请医师会诊？ 是…… 否……… 如果是，请在附录中详细说明治疗情况或提出的医疗意见。

　　（6） 你是否意识到船上存在可导致感染或疾病传播的情况？ 是…… 否………如果是，请在附录中说明细节。

　　（7） 在船上是否曾采取任何卫生措施（例如，检疫、隔离、消毒或除污）？是…………否………

　　如果是，请说明类型、地点和日期………………………………………………………………………

　　（8） 船上是否发现任何偷渡者？是………否…………如果是，他们在何处登船（如知道）？…………………

　　（9） 船上是否有患病的动物或宠物？是…………否………。

　　注：在没有船医的情况下，船长应视以下症状为患有传染性疾病的嫌疑：

　　（1） 持续数天发烧，或伴有①虚脱；②意识减退；③腺体肿胀；④黄疸；⑤咳嗽或呼吸短促；⑥不寻常出血或⑦瘫痪。

　　（2） 有或无发烧：①任何急性皮肤发红或发疹；②严重呕吐（不属于晕船）；③严重腹泻；或④反复惊厥。

　　我谨申明：健康申报单（包括附录）中填写的项目和对问题的回答均竭尽我的知识和认识，是真实而正确的。

　　签名 ………………………………………。

　　船长

　　副签……………………。…………………。

　　船医（如有）

　　日期………………………………………

　　海事健康申报单示范格式附页

　　* 说明：（1）病人是否康复，仍身患疾病或已死亡；及（2）病人是否仍在船上，已撤离（包括港口或机场的名称），或已海葬。