（11-14题共用题干）

　　男性，38岁。突发撕裂样胸背部疼痛伴大汗淋漓1小时。查体：心率100次／分，右上肢BP100/60mmHg，左上肢BP150/70mmHg。听诊可闻及颈部血管杂音，胸骨左缘3、4肋间叹气样舒张期杂音。心电图检查：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置。X线胸片：上纵隔稍宽。经服用硝酸甘油，疼痛未缓解。

　　11．最可能的诊断是

　　A．急性心肌梗死

　　B．急性夹层动脉瘤

　　C．自发性气胸

　　D．不稳定心绞痛

　　E．主动脉窦瘤破裂

　　12．目前首要的处理措施是

　　A．镇静止痛

　　B．有效控制血压

　　C．强心利尿

　　D．继续静脉给予硝酸甘油

　　E．给氧

　　13．首先要进行的检查是

　　A．床旁超声心动图检查

　　B．胸部CT检查

　　C．冠状动脉造影

　　D．心肌酶检查

　　E．以上都不是

　　14．如果诊断得到证实，应采取的针对性治疗措施是

　　A．手术修补主动脉窦瘤

　　B．药物治疗

　　C．冠状动脉搭桥术

　　D．Bentall手术

　　E．胸腔闭式引流

 

　　正确答案:11．B；12．B；13．A；14．D

 

　　（15-17题共用题干）

　　男性，70岁。彩色B超检查发现主动脉瓣增厚钙化，开放受限，关闭不拢，升主动脉扩张。临床诊断为主动脉瓣狭窄伴关闭不全。拟行手术治疗。

　　15．术前还需要进行的检查是

　　A．超声学造影

　　B．脑血管造影

　　C．肺动脉造影

　　D．冠状动脉造影

　　E．主动脉弓造影

　　16．检查的目的是

　　A．了解心内血流情况

　　B．了解脑血管情况

　　C．了解肺动脉情况

　　D．了解冠状动脉情况

　　E．了解主动脉弓情况

　　17．根据患者情况，最适宜的手术方式是采取

　　A．置换机械瓣

　　B．置换生物瓣

　　C．自体肺动脉瓣移植

　　D．主动脉根部移植

　　E．主动脉瓣成形

 

　　正确答案:15．D；16．D；17．B

 

　　四、案例分析题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干个提问，请根据题干所提供的信息和提示信息，在每题下面的备选答案中选出全部正确答案。正确答案可能为一个或多个，根据选项的重要性而得分权重不同，选对正确答案得分，选错答案扣分，直至扣至本问得分为0(注：案例分析题答题在机考中不可逆，即答完一问后不能返回修改)。

 

　　（18-22题共用题干）

　　男性，34岁。劳力性心悸、气促5年。因淋雨后出现高热不退，伴有寒战10天。在当地医院给予青霉素800万单位静脉滴注，1次／日，连续10天，症状无明显改善。查体：T39.6℃，BP150/50mmHg。心尖搏动增强，并向左下移位，心尖区可闻及全收缩期杂音和舒张中期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。双肺未闻及啰音。手掌、足底可见出血点，双下肢轻度水肿。

　　18．根据患者症状、体征，可初步诊断为

　　A．动脉导管未闭

　　B．室间隔缺损

　　C．法洛四联症

　　D．主动脉瓣狭窄

　　E．主动脉瓣关闭不全

　　F．二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全

　　19．患者可能并发了(提示：实验室检查：白细胞2.2×10⁹/L，中性91%，血红蛋白95g/L，血小板80×10⁹/L。)

　　A．凝血功能障碍

　　B．过敏性紫癜

　　C．急性细菌性心内膜炎

　　D．亚急性细菌性心内膜炎

　　E．肺炎、肺水肿

　　F．以上都是

　　20．目前，首先应进行的检查是

　　A．心电图

　　B．胸片

　　C．超声心动图

　　D．血培养

　　E．骨髓穿刺

　　F．免疫学检查

　　21．根据患者情况，应该采取的治疗措施是(提示：检查发现金黄色葡萄球菌生长。二尖瓣上赘生物5mm。应用泰能和万古霉素抗感染治疗7天，体温波动在38.5～40℃。今日患者出现左侧肢体不能活动。查体：血压85/40mmHg。胸骨左缘3、4肋间有柔和的舒张期震颤，双肺底可闻及湿啰音，双下肢水肿加重。二尖瓣上赘生物增大到12mm。脑部出现两个约1.5cm大小的梗死病灶。白细胞2.8×10⁹/L，中性94%，血红蛋白75g/L，血小板70×10⁹/L。尿蛋白(++++)，血红蛋白尿。)

　　A．尽快手术治疗

　　B．调整抗生素，加大剂量

　　C．待血培养阴性后手术

　　D．待尿常规恢复正常后手术

　　E．待肺部感染控制后手术

　　F．待偏瘫症状改善后手术

　　22．手术中血培养和赘生物培养都有金黄色葡萄球菌生长。术后应用敏感抗生素的时间应持续

　　A．不超过1周

　　B．1～2周

　　C．2～4周

　　D．4～6周

　　E．6～8周

　　F．连续8周以上

 

　　正确答案:18．F；19．C；20．CD；21．A；22．D解题思路：1.心尖区全收缩期杂音提示有二尖瓣关闭不全；舒张中期隆隆样杂音提示有二尖瓣狭窄。

　　2.大约50%的细菌性心内膜炎患者有风湿性心脏病，尤以二尖瓣关闭不全多见。患者发热持续超过10天，抗感染治疗无效，脉压大和贫血，应该考虑细菌性心内膜炎的诊断。手掌和足底出血点都是心内膜炎常见的周围体征。症状出现于诊断前6周内的细菌性心内膜炎都是急性细菌性心内膜炎。

　　3.多数细菌性心内膜炎患者，因为菌血症持续存在，85%～95%血培养阳性。超声心动图对心内膜炎的评价颇有价值，不仅可以评价心脏基础疾病的存在及严重程度，更有助于发现赘生物的位置和大小。细菌性心内膜炎的诊断标准包括：临床症状、体征、血培养结果和超声心动图检查。

　　4.查体和检查发现患者存在急性主动脉瓣关闭不全引起的严重心力衰竭，内科治疗很难奏效，应尽早手术。另外赘生物增大，败血症持续存在、肾功能受损、脑血管栓塞都说明内科治疗无效，应及早手术治疗。任何延误都可能导致瓣膜损坏和栓塞症状加重而丧失手术时机。

　　5.自体瓣膜心内膜炎外科治疗后，至少应用敏感抗生素治疗4～6周。