（11-14题共用题干）

　　女性，27岁。于上午8点被运渣车撞倒碾压致伤。伤后在当地镇医院进行抗休克处理，后转往县医院继续抗休克，血压稳定后于下午17：37转送我院，期间除补晶体液外，未做任何检查及处理。入院检查：T38.1℃，P160次／分，R24次／分，BP60/20mmHg。被动体位，痛苦面容，面色苍白，表情淡漠，烦躁，四肢冷。全腹轻压痛，无肌紧张及反跳痛。会阴部有一16cm×7cm不规则撕裂伤口，深达肌层，出血不止，浸湿填塞纱布。RBC2.5×10¹²／L，Hg77g/L,HCT0.23L／L,WBC27.0×10⁹L,N68%，CO₂CP19.6mmol／L。腹腔诊断性穿刺（-）。CT检查：腹腔内有散在低密度影、骨盆粉碎性骨折。

　　11．目前，对患者的初步诊断中，最应重视的是

　　A．骨盆粉碎性骨折

　　B．会阴部撕裂伤

　　C．重度失血性休克

　　D．代谢性酸中毒

　　E．闭合性腹部伤（腹内脏器损伤？）

　　12．当前，应首先采取的救治措施是

　　A．输血、输液纠正休克

　　B．静脉滴注止血药、抗生素

　　C．优先处理骨盆骨折

　　D．抗休克同时在全身麻醉下施行会阴部清创和剖腹探查术

　　E．在硬膜外麻醉下施行会阴部清创术

　　13．该患者是否需要剖腹探查？其手术指征是

　　A．腹痛，休克

　　B．CT检查提示腹腔内有散在低密度影

　　C．腹腔诊断性穿刺虽为阴性，但不排除腹内脏器损伤

　　D．骨盆骨折可并发盆腔内脏器损伤或腹膜后血肿

　　E．会阴部撕裂伤出血不好解释重度失血性休克

　　14．下列手术后的治疗措施中，不必要的是

　　A．全身支持治疗，纠正贫血、低蛋白血症

　　B．应用抗生素防治感染，防治水电解质、酸碱代谢失调

　　C．持续高浓度给O₂．完全胃肠外营养

　　D．维护心、肺、肾脏功能

　　E．骨盆骨折外同定

 

　　正确答案:11．E；12．D；13．B；14．C解题思路：1.闭合性腹部伤腹内脏器损伤的临床表现特征为腹痛、休克及腹膜刺激征。该患者腹膜刺激征虽表现不明显，腹腔诊断性穿刺也为阴性，但CT检查发现腹腔内有散在低密度影，故应高度怀疑有腹内脏器损伤。

　　2.对该患者的急救首先是在抗休克的同时，紧急送往手术室进行会阴部伤口清创止血，并作好剖腹探查准备。选择全身麻醉对血流动力学干扰较小。

　　3.正常情况下，CT检查腹腔不会出现散在低密度影。该患者腹部体征较轻，诊断性穿刺也为阴性。如果无CT检查还难以作出判断。该患者剖腹探查发现回盲部肠系膜广泛性不规则撕裂，腹腔内血凝块称重2315g。距回盲部40cm处一系膜动脉完全断裂，断端被血凝块封闭已无出血，其所支配的一段20cm长回肠已发黑坏死。手术切除坏死肠管，端端吻合，肠系膜修补。

 

　　（15-17题共用题干）

　　男性，31岁。驾车翻入河中，被救起后送当地县医院。入院诊断：①左胸3、4、5、6肋骨骨折、血气胸；②左前臂尺桡骨骨折；③右大腿股骨中1／3骨折。当即施行左胸腔闭式引流、尺桡骨及股骨切开复位内固定术。术后始终左胸疼痛，呼吸困难。于第3天转入我院。检查：T37．0℃，P100次／分，R24次／分.BP120/60mmHg。面色苍白，不能平卧。胸腔闭式引流管不通畅。左胸呼吸动度明显减弱，叩诊呈实音，呼吸音显著降低。上腹部轻压痛。

　　15．对该患者首先要做的检查是

　　A．B超或CT检查

　　B．X线胸片检查

　　C．MRI检查

　　D．胸腔诊断性穿刺

　　E．胸腔镜检查

　　16．影像学检查发现左侧膈肌升高，膈肌水平上出现一局限性膨隆致密影，内有液平，此时诊断首先要考虑

　　A．闭合性气胸

　　B．肺炎伴肺不张

　　C．肺膨胀不全

　　D．胸腹联合伤

　　E．反应性胸腔积液

　　17．对该患者应采取的治疗措施是

　　A．争取保守治疗

　　B．病情无明显加重，可继续观察，根据情况再做决定

　　C．病情稳定，在继续严密观察下，择期手术

　　D．术前准备后紧急经胸手术

　　E．术前准备后紧急经腹手术

 

　　正确答案:15．B；16．D；17．E解题思路：1.该患者在县医院急救时尽管正确地作出血气胸诊断，及时施行左胸腔闭式引流，但未做X线胸片检查。虽然CT、MRI等现代诊断技术比X线摄片能更好地反映病变特征，但仍不能完全取代X线胸片快捷、廉价、成像清晰，对比度及清晰度均较好，便于复查对照的优点，故应选择B。

　　3.该患者经腹手术的理由是：①胸腹联合伤常合并需要处理的腹腔内脏损伤；②急性期进入胸腔内的腹腔脏器无明显粘连，易于还纳；③患者目前无开胸适应证。

 

　　四、B型题：以下提供若干组考题，每组考题共用在考题前列出的A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个与问题关系最密切的答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。某个备选答案可能被选择一次、多次或不被选择。

 

　　（18-20题共用备选答案）

　　A．无重要脏器损伤，暂时失去作业（战）能力，短期内可恢复

　　B．虽有脏器或部位损伤，但不危及生命，丧失作业（战）能力，短期内不能恢复

　　C．虽无重要脏器损伤，但失血多，失去作业（战）能力，短期内不能恢复

　　D．重要脏器或部位伤，伤势严重，有生命或严重并发症的危险

　　E．虽有重要脏器或部位伤，但不危及生命，长期丧失作业（战）能力

　　18．轻度伤是指

　　19．中度伤是指

　　20．重度伤是指

 

　　正确答案:18.A,19.B,20.D

 

　　（21-23题共用备选答案）

　　A．肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸激酶(CPK)>1万U(正常值130U)，此时若不立即行筋膜间区切开减张，病情可能会迅速恶化

　　B．肌红蛋白尿试验阳性，CPK>1.5万U，血肌酐升高，出现低血压，尿浓缩

　　C．肌红蛋白尿试验阳性，CPK>2万U，血肌酐及尿素氮升高，出现低血压或休克，少尿

　　D．肌红蛋白尿试验阳性，CPK>3万U，休克，出现代谢性酸中毒和高钾血症

　　E．肌红蛋白尿试验阳性，CPK持续上升，少尿或无尿、休克、代谢性酸中毒和高钾血症

　　21．挤压综合征Ⅰ级的诊断标准是

　　22．挤压综合征Ⅱ级的诊断标准是

　　23．挤压综合征Ⅲ级的诊断标准是

 

　　正确答案:21.A,22.C,23.E

 

　　五、案例分析题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干个提问，请根据题干所提供的信息和提示信息，在每题下面的备选答案中选出全部正确答案。正确答案可能为一个或多个，根据选项的重要性而得分权重不同，选对正确答案得分，选错答案扣分，直至扣至本问得分为0(注：案例分析题答题在机考中不可逆，即答完一问后不能返回修改)。

 

　　（24-29题共用题干）

　　男性，23岁。被"六四"手枪击中左臀上部伴伤部及左下腹疼痛6小时入院。受伤时呈空腹状态。伤后曾在乡卫生院做伤口包扎处理。查体：T36.8℃，P90次／分，R12次／分，BP110/60mmHg。一般情况尚好，步入病房。左侧臀上部靠髂翼处有一子弹入口，呈圆形，直径约0.6cm，无渗血、出血，未查见出口。腹式呼吸存在，腹软，左下腹轻压痛，无反跳痛和肌紧张，肝浊音界叩出，肠鸣音存在。腹腔诊断性穿刺（-）。

　　24．根据伤道形态分类，该患者为

　　A．贯通伤

　　B．盲管伤

　　C．穿透伤

　　D．火器伤开放性伤道

　　E．非穿透伤

　　F．切线伤

　　25．你初步判断有无腹内脏器损伤？下列依据中有价值的是

　　A．伤后出现左下腹疼痛

　　B．查体左下腹压痛

　　C．临床观察24小时后，再作出判断

　　D．火器伤造成腹腔内脏损伤中，55.9%的入口或出口在腹部

　　E．火器伤造成腹腔内脏损伤中，44.1%的入口或出口可位于腰、胸、股、会阴等部位

　　F．根据火器伤特点，伤口部位与腹腔毗邻，应高度警惕腹内脏器损伤可能

　　26．根据患者情况，需要立即做的检查是

　　A．MRI

　　B．盆腔X线平片

　　C．腹腔X线平片

　　D．CT

　　E．B超

　　F．血、尿常规

　　27．根据检查结果，如何解释患者伤后情况及肝包膜下血肿情况(提示：检查结果发现，右大腿上1／3股四头肌内有一金属影。肝右叶膈面可见一低密度弧形影，考虑肝包膜下血肿。腹腔内未见膈下游离气体。)

　　A．弹头由左臀部射入，呈直线或抛物线经腹腔空间止于右大腿

　　B．弹头由左臀部射入，经过左髂窝、腹腔和右髂窝，能量耗尽停留于右大腿

　　C．能量传递效应

　　D．血流扰动效应

　　E．远达效应

　　F．震荡效应

　　28．目前，首先要采取的处理措施是

　　A．禁食、水

　　B．建立静脉输液通道进行补液

　　C．吸氧

　　D．应用抗生素，预防感染

　　E．完成必需的实验室检查

　　F．作好术前准备，急诊手术

　　29．正确的手术方式应采取(提示：手术探查发现盆腔内积血约200ml，左髂窝射入口直径约0.6cm，无出血。距离回盲部50cm处在一段15cm长的回肠范围内集中分布有8处穿孔，肠液溢出少。右髂窝出口直径约0.7cm，渗少许陈旧性血。)

　　A．吸尽积血，将肠穿孔处与周围组织隔离，控制污染

　　B．采取肠穿孔修补

　　C．清除肝包膜下血肿

　　D．进行损伤肠段切除，回肠与回肠端端吻合

　　E．左右髂窝伤道可用吸收性明胶海绵填塞

　　F．细致探查，避免遗漏其他部位的损伤

 

　　正确答案:24．B；25．ABEF；26．BCDF；27．BE；28．ABDEF；29．ADEF解题思路：4.高速投射物（枪弹、破片）击中机体时发生伤道以外的组织器官损伤，称为远达效应，远达效应发生机制复杂，高速弹头或弹片击中机体时产生的压力波经血液或脑脊液传至远处，可能是引起远隔部位损伤的重要物理机制。