这是一份有关您接受此项手术的效益，风险及替代方案的书面说明，我们希望您能充份了解资料的内容，如果经医师说明后，您对此项手术仍有疑问，请在签名前再与您的医师充分讨论，医师将会为您详细说明。

　　手术目的与步骤：

　　1.在完成牙周病与根管基本非手术治疗后，由於牙周与根尖深部仍有发炎或囊肿问题，第一阶段牙周治疗或传统根管治疗无法彻底根治，因此需要手术做深部清理，与做必要时的齿槽骨修整，根尖切除，根尖逆充填等。

　　2.手术性质：根尖与牙周手术虽非常细腻且费时，通常只须局部麻醉，不需住院。虽然术后难免有些许的不适感（肿，痛或术后出血等），但一般而言，只要小心照顾并遵循术后注意事项，并不会影响到日常生活及工作。

　　手术效益：（经由手术，您可能获得以下所列的效益，但医师并不能保证您获得任何一项；且手术效益与风险性间的取舍，应由您决定。）

　　1.成功率：手术之主要目的为延长牙齿之使用年限，若牙齿的条件良好，大多数的手术常能达此目的，但因牙周与根尖环境特殊，仍需病人维持良好的口腔卫生并定期回诊，以提高成功率。

　　2.虽然术后会有短期的不适，但有机会可换来牙齿健康。但是术后有些人会有：

　　（1）牙龈退缩：手术区牙龈会有些许萎缩，因此牙齿会显得稍长。有些可能发生牙冠边缘部分外露。

　　（2）牙齿敏感：手术区的牙齿对温差，尤其是冷热，或某些水果，甜食会较敏感，此种情况约三，四周才有可能会逐渐改善。

　　（3）牙齿动摇：手术区的牙齿动摇度会暂时增加，通常在一，两个月后有回复之可能。

　　手术风险：（没有任何手术是完全没有风险的，以下所列的风险已被认定，但是仍然可能有一些医师无法预期的风险未列出。）

　　1.手术后有时会出现疼痛，肿胀，牙齿动摇或冷热敏感等症状。手术后轻度的不适与肿胀为正常反应。其他较常见之并发症为术后伤口渗血，与对手术时植入之材料过敏等。重大伤害极为罕见。少数患者可能出现之状况包括（但不限於）下述各项：口角拉伤，开口受限，颞颚关节不适或疼痛，脸部肿胀，出血或感染，与极少数病人会有舌头，嘴唇或颜面麻痹，鼻窦炎，口窦娄管等。

　　2.若个人有全身性疾病（如高血压，糖尿病，心脏病，器官移植，药物过敏，肿瘤病史，淡色血或免疫力异常或其他重大疾病等）时，应於术前主动告诉医护人员。