后天性心脏病的外科治疗
一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
1．有关慢性缩窄性心包炎的病理生理改变，下列哪项不恰当
A．搏出量减小
B．心脏的舒张功能受损
C．心肌收缩力减弱
D．静脉血回流受阻
E．左心后负荷增加
正确答案:E 解题思路：由于心包僵硬，心脏舒张受限，静脉血回流受阻，充盈量减少，心肌收缩力减弱，与左心阻力负荷无关。
2．冠心病搭桥术后早期出现急剧血压下降、心率减慢，最可能是因为
A．低血容量
B．搭桥血管堵塞
C．传导阻滞
D．未用血管活性药物
E．室性心律失常
正确答案:B 解题思路：心脏黏液瘤一旦确诊应尽早手术，以免引起血流紊乱或肿瘤破碎栓塞。摘除术应在体外循环下施行，注意避免搬动心脏，也不要挤捏心脏或用手指探查，以免瘤体脱落造成栓塞。
3．有关二尖瓣狭窄的早期病理生理改变，错误的是
A．肺静脉压升高
B．左房压升高
C．肺毛细血管楔压升高
D．低心排血量
E．肺淤血征象
正确答案:D 解题思路：二尖瓣狭窄血流梗阻明显时，左房压升高，肺静脉淤血，肺毛细血管楔压升高，晚期至心功能严重受损时，才会出现明显心排血量减低。
4．主动脉瓣关闭不全时主要引起
A．右心室压力负荷过重
B．左心室容量负荷过重
C．左心室压力负荷过重
D．右心室容量负荷过重
E．心肌代谢障碍
正确答案:B 解题思路：主动脉瓣关闭不全使血液在心室舒张期反流，左心室容量负荷增加，心脏代偿性的扩大和心肌肥厚。
5．关于胸主动脉瘤的叙述，下列不正确的是
A．可以产生主动脉瓣关闭不全
B．可以引起Homer综合征
C．可以分为真性动脉瘤，假性动脉瘤和夹层动脉瘤
D．死亡原因主要是缺血性脑病
E．手术治疗是最有效的方法
正确答案:D
二、A2型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
6．男性，55岁。心肌梗死后2年。无心前区疼痛表现，1个月来反复发作心悸。心电图提示频发室性期前收缩、二联律。冠状动脉造影提示前降支100％阻塞，心尖部大室壁瘤形成，内有附壁血栓。最合理的治疗是
A．进行前降支搭桥手术
B．溶栓药物治疗
C．切除室壁瘤，取出附壁血栓
D．给予利多卡因控制心律失常
E．以上都不是
正确答案:C 解题思路：前降支完全闭塞后形成室壁瘤，有附壁血栓和心律失常发生，应选择切除室壁瘤和清除血栓的手术，溶栓药物治疗对陈旧病变无效，药物控制心律失常效果不佳，前降支搭桥已经没有意义。
7．女性，68岁。急性心肌梗死入院，2天后病情突然恶化，患者烦躁不安，呼吸急促，血压降低，四肢潮冷，双肺底湿性啰音，胸骨左缘3～4肋间出现收缩期杂音，并触及震颤。最可能发生的并发症是
A．梗死后综合征
B．成人呼吸窘迫综合征
C．乳头肌功能不全
D．室间隔穿孔
E．室壁瘤形成
正确答案:D
8．女性，34岁。活动后心悸、气促3年，加重伴双下肢水肿半年。查体：消瘦，贫血面容。双下肢水肿。心界不大，心音弱，未闻及杂音。腹部隆起，移动性浊音阳性。胸片提示：心影周围可见钙化影。最有可能的诊断是
A．二尖瓣狭窄
B．二尖瓣关闭不全
C．左房黏液瘤
D．慢性缩窄性心包炎
E．以上都不是
正确答案:D
9．男性，17岁。风湿性心脏病行二尖瓣置换术后半年，术后常规服华法林抗凝，常规监测INR。近2个月患者未到医院检查。2小时前突然意识障碍，呕吐。查体：全身皮肤有散在瘀斑。该患者最可能的诊断是
A．感染性心内膜炎
B．脑缺血
C．颅内出血
D．脑梗死
E．以上都不是
正确答案:C
10．男性，48岁。高血压病史15年。2小时前突发剧烈的胸背部痛，面色苍白。查体：脉搏88次/分，血压170/120mmHg。心电图正常。该患者最有可能的诊断是
A．急性心肌梗死
B．急性夹层动脉瘤
C．不稳定型心绞痛
D．主动脉窦瘤破裂
E．自发性气胸
正确答案:B
三、A3/A4型题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。请根据答案所提供的信息，在每一道考题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
（11-14题共用题干）
男，38岁。突发撕裂样胸背部痛伴大汗，心率100次／分，右上肢BP100／60mmHg，左上肢BP150／70mmHg，听诊颈部血管杂音，胸骨左缘第3～4肋间叹气样舒张期杂音。心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置。X线胸片示上纵隔稍宽。经服用硝酸甘油疼痛未缓解。
11．最可能的诊断是
A．急性心肌梗死
B．急性夹层动脉瘤
C．自发性气胸
D．不稳定型心绞痛
E．主动脉窦瘤破裂
12．目前最重要的治疗是
A．镇静止痛
B．有效控制血压
C．强心利尿
D．继续静脉给予硝酸甘油
E．给氧
13．最可行而有价值的检查是
A．床旁超声检查
B．胸部CT检查
C．冠状动脉造影
D．心肌酶检查
E．以上都不是
14．如果诊断得到证实，下一步最重要的治疗是
A．手术修补主动脉窦瘤
B．药物治疗
C．冠状动脉搭桥术
D．Bentall手术
E．胸腔闭式引流
正确答案:11．B；12．B；13．A；14．D
（15-17题共用题干）
男，56岁。因不稳定型心绞痛入院。冠状动脉造影提示3支病变。行3处冠状动脉内支架治疗，术后未坚持药物治疗，术后1个月突发胸部疼痛2小时入院，急症冠状动脉造影检查示2处支架完全闭塞。
15．此时最恰当的治疗是
A．急症PTCA
B．急症冠状动脉搭桥术
C．溶栓治疗
D．硝酸甘油静脉输入
E．主动脉内球囊反搏治疗
16．如果给患者行急症PTCA过程中，突然血压下降至50／30mmHg，患者神志不清，心率减慢至45次／分。下列措施中不妥当的是
A．行心内膜起搏治疗
B．停止PTCA
C．加快静脉输液
D．行气管插管，机械通气
E．行主动脉内球囊反搏
17．经抢救患者血压回升至80／40mmHg，下一步最好采取
A．急症冠状动脉搭桥术
B．再次PTCA治疗
C．强心利尿治疗
D．溶栓治疗
E．补充血容量，纠正休克状态
正确答案:15．B；16．C；17．A
四、B型题：以下提供若干组考题，每组考题共用在考题前列出的A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个与问题关系最密切的答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。某个备选答案可能被选择一次、多次或不被选择。
（18-20题共用备选答案）
A．前降支
B．对角支
C．右冠状动脉
D．回旋支
E．左冠状动脉主干
答案 A B C D E 18．负责左心室前壁和室间隔主要血液供应的血管是
答案 A B C D E 19．在左冠状动脉优势的冠状动脉分布中，后降支发自
答案 A B C D E 20．哪支血管狭窄病变容易引起猝死，而需要尽早外科治疗
正确答案:18.A,19.D,20.E
（21-22题共用备选答案）
A．假性动脉瘤
B．真性动脉瘤
C．I型夹层动脉瘤
D．Ⅱ型夹层动脉瘤
E．Ⅲ型夹层动脉瘤
答案 A B C D E 21．主动脉壁中层受损，累及主动脉全程的是
答案 A B C D E 22．主动脉全层扩大瘤变的是
正确答案:21.C,22.B
五、案例分析题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干个提问，请根据题干所提供的信息和提示信息，在每题下面的备选答案中选出全部正确答案。正确答案可能为一个或多个，根据选项的重要性而得分权重不同，选对正确答案得分，选错答案扣分，直至扣至本问得分为0(注：案例分析题答题在机考中不可逆，即答完一问后不能返回修改)。
（23-27题共用题干）
男，34岁。劳力性心悸、气促5年，一直未行治疗。查体：心尖搏动增强，并向左下移位，心尖区可闻及全收缩期杂音和舒张中期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进，双下肢轻度水肿。
23．患者可能存在的病变是
A．动脉导管未闭
B．室间隔缺损
C．法洛四联症
D．主动脉瓣狭窄
E．主动脉瓣关闭不全
F．二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全
24．提示：患者10天前因淋雨后出现高热不退，体温39．6℃，伴有寒战。在当地医院给予青霉素钠800万单位静脉滴注1次／日，连续10天，症状无改善。查体：血压：150／50mmHg，在心尖区可闻及全收缩期杂音和舒张中期隆隆样杂音，在胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期杂音，双肺未闻及啰音，手掌、足底可见出血点。血常规：白细胞2．2×10／L，中性粒细胞91％，血红蛋白95g／L，血小板80×10／L。最可能的诊断是
A．脾功能亢进
B．过敏性紫癜
C．急性感染性心内膜炎
D．亚急性感染性心内膜炎
E．急性白血病
F．再生障碍性贫血
25．首先应采取的检查手段是
A．心电图
B．X线胸片
C．超声心动图
D．血培养
E．骨髓穿刺
F．免疫学检查
26．提示：患者血培养结果为金黄色葡萄球菌生长，用泰能和万古霉素抗感染治疗7天后，体温在38．5～40℃之间波动，并出现左侧肢体不能活动。查体：血压85／40mmHg，在胸骨左缘第3、4肋间可扪及柔和的舒张期震颤，双肺底可闻及湿啰音，双下肢水肿加重。血常规示：白细胞2．8×10／L，中性粒细胞94％，血红蛋白75g／L，血小板70×10／L。尿常规示蛋白(++++)，血红蛋白尿。超声心动图示二尖瓣上的赘生物由5mm增大到12mm。头颅MRI提示脑部存在2个直径约1．5cm大小的梗死病灶。下一步应该采取的措施是
A．尽快手术治疗
B．更换抗生素，继续内科治疗
C．待血培养阴性后手术
D．待尿常规恢复正常后手术
E．待肺部感染控制后手术
F．待偏瘫症状改善后手术
27．术中血培养和赘生物培养都有金黄色葡萄球菌生长，术后静脉用敏感抗生素应持续
A．不超过1周
B．1～2周
C．2～4周
D．4～6周
E．6～8周
F．连续8周以上
正确答案:23．F；24．C；25．CD；26．A；27．D 解题思路：1.心尖区全收缩期杂音提示有二尖瓣关闭不全；舒张中期隆隆样杂音提示有二尖瓣狭窄。
2.大约50％的细菌性心内膜炎患者有风湿性心脏病，尤以二尖瓣关闭不全多见。患者发热持续超过几天、抗感染治疗无效、新出现了杂音、脉压大和贫血，应该考虑感染性心内膜炎的诊断，并继发有主动脉瓣破坏。手掌和足底出血点都是心内膜炎常见的周围体征。症状出现于诊断前6周内的心内膜炎都是急性感染性心内膜炎。
3.多数感染性心内膜炎患者，因为菌血症持续存在，85％～95％血培养阳性。超声心动图对心内膜炎的评价很有价值，不仅可以评价心脏基础疾病的存在及严重程度，更有助于发现赘生物的位置和大小。感染性心内膜炎的诊断标准就包括临床症状、体征、血培养结果和超声心动图检查。
4.查体和检查发现患者存在急性主动脉瓣关闭不全引起的严重心力衰竭，内科治疗很难取得良好效果，应尽早手术。另外赘生物增大，败血症持续存在，肾功能受损，脑血管栓塞都说明内科治疗无效，应及早手术治疗。任何延误都可能导致瓣膜损坏和栓塞症状加重而丧失手术时机。
5.D解析：自体瓣膜心内膜炎外科治疗后，至少静脉应用敏感抗生素治疗4～6周。
