1．男性患者，68岁。高血压病史5年，多次测血压170～190/90mmHg。眼底Ⅲ级。该患者诊断为

　　A．高血压Ⅱ级，中危

　　B．高血压Ⅱ级，高危

　　C．高血压Ⅱ级，极高危

　　D．高血压Ⅲ级，高危

　　E．高血压Ⅲ级，极高危

 

　　正确答案:E解题思路：高血压Ⅲ级患者无其他危险因素为高危，有1个以上危险因素或靶器官损害和临床并发症或糖尿病者均为极高危。高血压Ⅱ级患者无其他危险因素或有1～2个危险因素为中危，≥3个危险因素或靶器官损害为高危，有临床并发症或糖尿病为极高危。Ⅰ级高血压无危险因素为低危，有1～2以上危险因素为中危，≥3个危险因素或靶器官损害为高危，有临床并发症或糖尿病为极高危。患者年龄大过65岁，眼底Ⅲ级改变，血压分期为Ⅲ级，属于极高危。

 

　　2．一名62岁有很长吸烟史的男子因胸痛来到你的诊室。他指出，在过去几个月里，他一直感到胸部的局部胸骨下区有"压力感"，有时放射到左臂上。轻度劳动即发生疼痛，但在休息时从来没有发生过。他进一步指出，当他疼痛时，通常持续约5分钟，但休息后就消失。他说，他的活动耐力中等，步行几个街区就会出现劳力性呼吸困难。体格检查：胸壁触诊无压痛，但可闻及颈动脉杂音，且足背脉搏减弱。他没有胸外伤史，没有冠心病，但他的家族史具有重要意义，因为他的父亲曾有心脏病发作。他否认现在胸痛。此外，除了确定他的其他冠心病危险因素以及行静息心电图，下列哪些是最合适的诊断手段

　　A．胸部X线透视

　　B．安排患者检查超声心动图

　　C．安排患者平板运动试验

　　D．安排患者行非紧急冠状动脉造影

　　E．安排患者立即行冠状动脉造影

 

　　正确答案:C解题思路：这个患者有3个明确的冠状动脉疾病危险因素（吸烟，家族史和年龄），并根据他的体格检查判断，可能有严重的周围血管疾病。根据定义，他有典型的胸痛，所谓的"新发病的心绞痛"。他是一个初期冠状动脉疾病患者，因此我们怀疑是缺血引起了他的疼痛。冠状动脉造影实际上表明解剖关系，作为它的替代检查，平板运动试验使我们能够检测活动时缺血性改变的心电图，从而为这个患者进行心功能分级并据此考虑需要做的检查，如血管造影，以更好地分析其血管解剖。胸部X线检查是适当的，但不是最合适的，因为他没有胸外伤，没有咳嗽，没有让您担心的肺炎或气胸的迹象。可能会做超声心动图，因为他有劳力性呼吸困难，但不是筛选可疑的缺血性胸痛的合适检查。在一些医院，"stressecho（负荷超声）"特别是多巴酚丁胺负荷超声心动图，是用来评估缺血潜在的风险。非紧急冠状动脉造影也是不适当的，因为血管造影术是有创的过程，应在较小创伤的诊断手段有不确切的结果或渐进性心绞痛才使用。这个患者有新发的心绞痛，但它是"典型的"劳累后心绞痛。显然不建议立即冠状动脉造影，因为这个患者没有持续缺血或心肌梗死而需要灌注。

 

　　3．患者，男，32岁。间歇性劳力性心悸、气促、胸痛1年，今突然站立时发生眩晕。查体：胸骨左缘第3肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音，心率112次/分，律齐。下列处理哪项是错误的

　　A．心得安10mg，tid

　　B．地高辛0.25mg，qd

　　C．地尔硫革30mg，tid

　　D．辅酶Q、维生素等改善心肌代谢药物

　　E．避免剧烈运动、持重或屏气

 

　　正确答案:B解题思路：该病例应该诊断为梗阻性肥厚型心肌病，如应用增强心脏收缩力的药物会加重左室流出道的梗阻，故不宜用洋地黄。本病的治疗原则为舒缓心肌，使左心室与流出道之间的压力差减低，增加心室容量，减少心肌耗氧量，缓解症状，故可用β受体阻滞剂。

 

　　4．男性，65岁。反复咳嗽咳痰10余年，活动后气促5年多。查体：胸廓呈桶状，P>A，双肺有干湿性啰音，三尖瓣区有收缩期杂音。心电图：RV1+SV5=1.3mV，胸片右下肺肺动脉横径16mm，血气分析：PaO6.6kPa（50mmHg），PaCO8.0kPa（60mmHg），诊断应除外下列哪项

　　A．慢性肺源性心脏病

　　B．慢性支气管炎并感染，阻塞性肺气肿

　　C．慢性肺心病失代偿期

　　D．慢性肺心病，右心衰竭

　　E．慢性肺心病，呼吸衰竭

 

　　正确答案:D解题思路：该患者体征中无颈静脉怒张，肝大压痛，肝颈静脉回流征阳性及下肢水肿等右心衰竭表现。

 

　　5．一个65岁的患者来到诊室，诉最近有心肌梗死病史并住院5天。他说他那时被告知有轻度充血性心力衰竭，但现在无症状，体检正常。您推荐下列哪项药物

　　A．ACEI

　　B．地高辛

　　C．地尔硫革

　　D．速尿

　　E．肼屈嗪加硝酸酯类

 

　　正确答案:A解题思路：血管紧张素转换酶抑制剂已被证明可以防止或延缓心力衰竭患者左心功能不全的进展，且当心梗开始后不久开始服药可减少长期死亡率。这涉及抑制肾素血管紧张素系统，并减轻了前后负荷。其他可以考虑可防止心肌功能恶化的还包括β受体阻滞剂、ARB，伴或不伴醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯。一般治疗措施还包括限盐和定期适度运动。地高辛用于那些有明确的收缩功能不全的患者。钙通道阻滞剂不能用于心力衰竭或常规用于心梗后。噻嗪类利尿剂用于体液积蓄过多的患者。肼屈嗪加硝酸酯类是ACEI不耐患者的一个选择。