一、案例分析题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干个提问。请根据题干所提供的信息和提示信息，在每题下面备选答案中选出全部正确答案。正确答案可能为一个或多个，根据选项的重要性而得分权重不同，选对正确答案得分，选错答案扣分，直至扣至本问得分为0。 

（1-3题共用题干） 

患者，女，35岁。因嗜睡、意识模糊3小时并两次抽搐后昏迷来院急诊，5天前因受凉后出现发热，咳嗽，咯黄色黏稠痰，胃纳差，口干，每天饮大量甜饮料，出现多饮多尿等症状并日渐加剧。查体：T38．8℃，P108次／分，R20次／分，BP130／80mmHg；肥胖体形，唇舌干燥，皮肤弹性差，无面瘫体征，颈无抵抗，双下肺可闻及湿啰音。 

1．急诊应先重点检查哪些项目 

A．血清钾、钠、氯、钙

B．血糖

C．腰穿脑脊液检查

D．尿糖

E．血气分析

F．肝、胆B超

G．糖化血红蛋白

H．头颅CT

I．血酮及尿酮

J．血浆渗透压 

2．若患者检查结果示：血钾3．6mmol／L，钠158mmol／L，氯110mmol／L，钙2．5mmol／L，血糖36．9mmol／L，尿糖(++++)，血酮(-)，尿酮(±)，血pH7．34，PCO5．2kPa，PO10．8kPa，AB23mmol／L，TCO26mmol／L，BE2．8mmol／L，SatO0．92，血浆渗透压360mmol／L，照片示双肺感染。目前诊断主要考虑哪些疾病 

A．糖尿病酮症酸中毒昏迷

B．糖尿病乳酸性酸中毒昏迷

C．糖尿病高渗性非酮症性昏迷

D．肺部感染

E．低血容量性休克

F．脑血管意外

G．肺性脑病

H．癫痫

I．2型糖尿病

J．1型糖尿病 

3．目前急诊应做以下哪项处理 

A．静脉输注10％葡萄糖液

B．静脉输注5％NaHCO液

C．静脉输注0．9％氯化钠液

D．静脉输注1．87％乳酸钠液

E．应用20％甘露醇脱水

F．皮下注射胰岛素

G．应用抗生素

H．插胃管注入温开水

I．静脉小剂量胰岛素持续滴注

J．应用口服降血糖药 

 

 

 

正确答案:1．ABDEIJ；2．CD；3．CGHI　解题思路：1.应试者答题前要理解好病例摘要中的几个问题及提问中的几个关键词和字。病例摘要的几个问题是：①患者虽因中枢神经系统的症状就诊，但血压及有关体征则提示不是中枢神经系统的疾病；②患者有"三多"症状，体检有明显脱水症，提示可能有糖尿病及高渗性昏迷；③肺部感染及饮大量甜饮料则可能是糖尿病高渗性昏迷的诱因。提问中的关键词是"急诊"、"先"、"重点"、"哪些项目"。即要求应试者围绕着糖尿病、肺部感染及高渗性昏迷来选择最必要的几种检查，因此备选答案的A、B、D、E、I、J六项是正确的；第C、G两项备选答案是不必进行的；第F项是不必急诊进行的。对于一位昏迷来急诊的患者，虽然有昏迷，但无神经定位体征，做头颅CT的指征不强，因此第H项也应为错误答案。

 2.此问的关键是要回答"目前诊断主要考虑哪些疾病"，因此只能根据病史和目前提示的结果考虑诊断。即患者血糖>33．3mmol／L、血钠>145mmol／L、血浆渗透压>350mmol／L，已达到糖尿病高渗性昏迷的诊断标准，而酮体阴性，又无酸中毒存在，故第C项备选答案正确。胸片检查结果则提示第D项备选也正确。但尚未进行判断患者糖尿病类型的检查(如胰岛素释放试验)，故目前还不能肯定患者糖尿病的类型是1型或2型，因而第1、J项为无效答案。根据提示，第A、B、E、F、G、H项诊断均不成立。

 3.此问的关键词是"目前"、"急诊"。即要求应试者根据目前的诊断做紧急处理，也就是要求应试者回答糖尿病高渗性非酮症性昏迷的抢救原则。因而第C、G、H、I四项备选答案正确；第A、B、D、E、J五项备选答案错误。而患者于静脉输液及静脉滴注胰岛素前，可先于皮下注射适量胰岛素，但目前不能常规皮下注射胰岛素治疗，故备选答案F为无效答案。