一、A3/A4型题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。请根据答案所提供的信息，在每一道考题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案。 

（1-5题共用题干） 

男性，64岁，嗜烟40年，吸烟指数>400。慢性咳嗽、咳痰近20年，每年冬季多发，常至第二年4月天气变暖晴朗时病情方好转。近1个多月咳痰带血丝，伴左上胸痛，气促，纳差乏力。查体：消瘦体型，体温37．6℃，左肩胛区可闻及湿性啰音，叩诊浊音。 

1．关于该患者慢性支气管炎的诊断能否成立的问题，你认为 

A．符合诊断标准，可以成立

B．目前不能成立，可能诊断为肺癌

C．目前不能成立，尚需与肺结核做鉴别诊断

D．需要做X线胸片后才能成立

E．需要做肺功能后才能成立 

2．该患者需要鉴别有无合并肺结核，下列辅助检查哪项最有意义 

A．ADA40U/L

B．ESR45mm／h

C．痰涂片找抗酸杆菌阳性

D．PPI)皮试呈弱阳性反应(8mm)

E．X线胸片发现左上肺野斑片状密度欠均匀阴影 

3．该患者尚需要鉴别有无合并肺癌，下列辅助检查哪项最有意义 

A．X线胸片发现左上肺野类圆形，边缘不清密度增高阴影

B．胸CT发现左肺上叶前段一3．5cm×3．9cm类圆形密度增高阴影，边缘有切迹和毛刺。肺门及纵隔淋巴结肿大

C．6次以上痰找癌细胞均阴性

D．血CEA>20μg／L

E．血CA～50，CA～125，CA～199明显增高 

4．还应该鉴别该患者病情是否已经发展为COPD，故需要做肺功能检查，应首选下列哪项指标 

A．第1秒用力呼气量

B．肺活量

C．肺总量

D．残气量

E．最大呼气中期流量 

5．该患者肺功能检测显示第1秒用力呼气量(FEV)明显下降，且肺活量(VC)、最大呼气中期流量(MMFR)也减低，残气量(RV)增加，目前诊断为COPD。为评价气道阻塞的可逆性应选择下列哪项肺功能检查 

A．支气管舒张试验

B．支气管激发试验

C．动脉血气分析

D．肺泡通气量

E．肺泡弥散量 

 

 

 

正确答案:1．A；2．C；3．B；4．A；5．A　解题思路：1.根据慢支炎的诊断标准，患者发病已经连续超过两年，每年发病持续超过3个月，故诊断可以成立。慢支炎的X光胸片往往没有特殊的改变，肺功能也可以是正常的，所以不需要等X光胸片结果和肺功能结果也能做出慢支炎的诊断。至于是否合并有肺结核或肺癌也并不影响慢支炎诊断的成立。

 2.痰涂片找到抗酸杆菌是确诊肺结核的金指标，其余各项指标虽然对诊断肺结核有重要参考意义，但都不如C项强硬有力。

 3.对于确诊肺癌来说，如果痰中找到癌细胞就是金指标。但是，6次以上留痰检均未找到癌细胞也不能就此排除肺癌的诊断，因为痰找癌细胞的阳性率很低，在留取痰标本和送检过程中均合格的情况下，最多也只有25％的阳性率。A，D，E的参考价值均不如B项，尤其D，E两项对肺鳞癌的参考价值不大。

 4.上述各项指标中最能体现气道有否阻塞和阻塞程度的为A，其余各项意义均无A大。

 5.上述各项指标中唯有A能体现气道阻塞的可逆性。支气管激发试验是用以测定气道反应性的。动脉血气分析是用来诊断有无合并呼吸衰竭、呼吸衰竭的类型及酸碱失衡的指标。肺泡通气量是用来观察在安静状态下每分钟进入呼吸性细支气管及肺泡与气体交换的有效通气量。而肺泡弥散量是反映肺泡内的氧和肺泡壁毛细血管中的二氧化碳的交换功能的指标。 

 

（6-9题共用题干） 

男性，70岁。反复咳嗽，咳痰15年，高血压病史10年，有肾炎病史。目前体检：BP155／90mmHg，桶状胸，肺肝界位于第6肋间。心界缩小，心率114次／分，可闻及早搏6次／分，P2亢进，心脏搏动最强点位于剑突下。肝于右肋下3cm，双下肢水肿。心电图报告：肺性P波，电轴右偏，V、V、V呈QS型。 

6．最可能的诊断是 

A．冠心病心肌梗死

B．慢性肾炎肾功能不全

C．COPD合并肺心病

D．慢性活动性肝炎

E．高血压性心脏病 

7．为进一步明确诊断，如下检查应选 

A．X线胸片

B．胸部CT

C．心脏彩超

D．尿常规

E．24小时动态血压 

8．关于该患者的X线胸片表现，下列哪项不会出现 

A．心胸比例>0．5，肺门蝴蝶影

B．右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm

C．肺动脉段突出其高度≥3mm

D．出现中央动脉扩张，外周血管纤细之"残根"征

E．心尖上翘，心影呈水滴状 

9．予患者缓解期健康教育，嘱其做缩唇深呼气练习，机制是 

A．改善通气／血流比例失调

B．避免呼气时气道闭陷

C．增强弥散功能

D．使肺内气体重新分布

E．减少耗氧量 

 

 

 

正确答案:6．C；7．A；8．A；9．B　解题思路：1.患者目前无心前区疼痛等心肌梗死的症状、体征及心肌酶增高的实验室资料，仅凭高血压病史及心电图V、V、V呈QS型不能诊断，肺心病患者心电图V、V、V也可呈QS型。无眼睑水肿及尿改变等临床表现，仅有肾炎病史及双下肢水肿不能诊断慢性肾炎肾功能不全。肝于右肋下3cm，是由于COPD使横膈下移所致，不是慢活肝。虽有高血压病史，目前血压控制不理想，但心电轴右偏而不是左偏，胸导联V、V、V呈QS型而不是以R波为主，电压增高等不支持高血压性心脏病的诊断，仅可诊断为高血压病。从病史、体征、心电图报告看，患者有慢支炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病所致的右心大、右心衰等，可以恰当地诊断为COPD合并肺心病，故答案应是C。

 2.因不考虑冠心病心肌梗死及高血压性心脏病的诊断，所以心脏彩超及24小时动态血压检查对明确诊断无任何帮助，故不选择C和E。不考虑慢性肾炎肾功能不全的诊断，因此也不选D。予X线胸片检查，看有无肺气肿征、肺动脉高压征及右心室肥大征即可帮助确诊，不需要做胸部CT，所以正确答案就是A。

 3.A是心脏增大、急性肺水肿的表现，与目前诊断不符合。其余各项都是COPD肺气肿所致慢性肺心病典型的X线胸片表现。

 4.做缩唇深呼气这个动作时，可使肺泡一口腔压力梯度慢慢下降，从而避免了呼气时气道闭陷而减轻呼吸困难的症状。