一、A3/A4型题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。请根据答案所提供的信息，在每一道考题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案。

（1-2题共用题干）

患者男，28岁。突发心悸、头晕伴晕厥30分钟就诊。既往心电图检查提示为A型预激综合征。查体：BP：60／30mmHg，心界不大，无杂音。急描心电图见图25-8。

1．最可能的心电图诊断是

A．多形性室速 B．房颤伴旁道前传 C．阵发性室上速 D．房颤伴室内差异性传导 E．心室颤动

2．建议首选的处理方法

A．同步直流电复律 B．应用西地兰静注 C．静注异搏定 D．非同步直流电复律 E．应用升压药物

正确答案:1．；2．　解题思路：该ECG见QRS波群宽大畸形，节律绝对不整齐，无明确的P波，故初步诊断为房颤心律，QRS波群宽大畸形的原因可能有旁道前传、束支传导阻滞及室内差异性传导几种情况，考虑本患者既往心电图提示为A型预激综合征，且心动过速时心电图的QRS波群方向与预激波方向相同，本图心室率极快，可见艿波，提示为旁道前传，如房颤通过房室结下传，由于在房室结内发生隐匿性传导，心室率一般不会如此之快。由于心动过速时心室率极快，患者血压60／30mmHg，提示血流动力学不稳定，这种情况下可能演变为室颤而出现阿一斯综合征，必须做紧急处理，首选同步直流电复律，而静注西地兰或异搏定有缩短旁道不应期而进一步加快心室率的可能，一般宽QRS博心动过速时应慎用。预激综合征患者旁道前传不应期一般较长，长于房室结不应期，而少数患者旁道不应期很短，房颤时可从旁道前传而引起极快的心室率，并容易引起室颤，临床应引起注意。一般房颤时伴有宽大QRS波，心室率>200次／分时应考虑旁道前传的可能。

（3-4题共用题干）

男性，48岁。急性心肌梗死溶栓后2小时记录的12导联心电图见图25-9。

3．第2、3、4、14、15、16个QRS波群是

A．房室早搏 B．交界区早搏 C．室性早搏 D．室性融合波 E．房性早搏伴室内差异性传导

4．第5～13个QRs波群的诊断是

A．阵发性室速 B．非阵发性室速 C．多源性室速 D．交界区心动过速伴室内差异性传导 E．短阵房速伴室内差异性传导

正确答案:3．D；4．B　解题思路：第2、3、4、14、15、16个QRS波群是室性激动与窦性激动同时各自激动心室一部分所形成的室性融合波。非阵发性室速又称加速性室性自搏心律，频率为60～130次／分，如果窦房结下传的节律与室性自搏节律相近，两种节律就会交替出现，即可见窦性QRs波群又可见室性QRS波群。图25-10中第1、17个QRS波群为窦性下传；第2、3、4、14、15、16个QRS波群为室性激动与窦性下传激动所形成的融合波，QRS波群形态介于窦性下传的QRS与室速QRS波群之间。第5～13个QRS增宽，QRs波群与P波无关，心室率88次／分，与窦性频率基本相同，形成非阵发性室速。加速性室性自搏心律与阵发性室速的鉴别：前者心动过速发作频率多在60～130次／分，而后者多在130～180次／分，常呈完全性房室分离；两者的QRs波群形态无差别。