男，30岁，坠楼造成第一腰椎骨折和截瘫，由家人长期护理，营养不良，后发生骶骨部褥疮而入院治疗。

　　11．患者发生骶骨部褥疮最可能的原因是

　　A．重度营养不良

　　B．护理不当

　　C．长期卧床

　　D．继发感染

　　E．截瘫延误治疗

　　12．入院查体:褥疮外观创口小，约4cm×6cm，潜行性囊腔约15cm×10cm，有臭味，最合理的治疗方案是

　　A．加强营养，抗感染，定期换药引流

　　B．加强营养，抗感染，彻底清创，制定游离植皮方案

　　C．加强营养，抗感染，清创引流，培养肉芽缩小创面

　　D．加强营养，抗感染，清创引流，培养肉芽，准备皮瓣修补术

　　E．加强营养，抗感染，彻底清创，尽快做皮瓣修补术

　　13．手术前数周必须首先注意以下哪项

　　A．探查创面，设计手术方案

　　B．定期清创引流

　　C．纠正病人的负氮平衡

　　D．选择血供充分的皮瓣，设计手术方案

　　E．以上都不正确

　　14．关于患者进行骶骨部褥疮手术，以下哪项不正确

　　A．切除溃疡基底部，包括间生组织

　　B．凿去骨骼隆起部分，但应保留骶骨关节

　　C．供皮瓣区创面中厚皮片移植

　　D．创口一侧设计局部旋转皮瓣，蒂向腰部

　　E．创口两侧各做一桥状皮瓣向中央推移

　　15．关于术后护理，以下哪一项不正确

　　A．患者置于俯卧位或侧卧位

　　B．放置引流防止无效腔形成

　　C．不必加压包扎以防止皮瓣坏死

　　D．控制1周内不排便

　　E．留置尿管

 

　　正确答案:11．B；12．D；13．C；14．B；15．C

 

　　四、案例分析题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干个提问，请根据题干所提供的信息和提示信息，在每题下面的备选答案中选出全部正确答案。正确答案可能为一个或多个，根据选项的重要性而得分权重不同，选对正确答案得分，选错答案扣分，直至扣至本问得分为0(注：案例分析题答题在机考中不可逆，即答完一问后不能返回修改)。

 

　　（16-21题共用题干）

　　男性，30岁。高处坠落造成腰椎骨折致截瘫1年。因长期卧床发生骶尾部及大腿褥疮。查体：精神较差，消瘦，贫血貌。骶尾部溃疡创面呈椭圆形，面积9cm×6cm大小，溃烂状，基底为肉芽创面，渗出物较多，骶骨部分骨质外露，创周皮肤发暗变硬。左大腿股骨大转子处有一3cm×3cm溃疡创面，肉芽组织水肿老化，渗出物不多。

　　16．根据患者情况，目前需要作哪些检查

　　A．三大常规检查

　　B．血生化、肝肾功能

　　C．盆腔CT

　　D．创面渗出物细菌培养及药敏试验

　　E．局部血管造影

　　F．X线胸片

　　17．治疗方案应采取

　　A．加强营养，纠正负氮平衡

　　B．局部清创换药，理疗

　　C．立即手术治疗

　　D．下肢功能锻炼

　　E．局部皮瓣转移修复

　　F．抗感染

　　18．经全身支持治疗、抗感染、局部换药等处理后，创面较新鲜干净，分泌物减少，准备采取骶部清创手术。下列手术方案中，不正确的是

　　A．清除溃疡基底部坏死组织以及溃疡周缘部分发黑的间生组织

　　B．凿去外露骨骼的隆起部分，深入到关节腔内

　　C．清创后用刃厚皮片移植覆盖创面

　　D．创面直接拉拢缝合

　　E．需保持皮瓣一定的厚度，必要时应用肌皮瓣修复

　　F．皮瓣转移时形成的皱褶需手术展平

　　19．采用臀大肌肌皮瓣转移修复骶尾部创面时，有利的条件是

　　A．臀大肌肌皮瓣组织量丰厚，血供好，抗感染力强

　　B．臀大肌肌皮瓣的血供来源主要于臀下动脉浅支

　　C．臀大肌受臀下神经支配

　　D．臀上动脉的体表投影在髂后上棘与股骨大转子尖端的连线

　　E．髂后上棘与股骨大转子尖端的连线中下1／3交界处为臀上动脉出梨状肌上孔处，可作为肌皮瓣旋转轴点

　　F．肌皮瓣供区必须行游离植皮覆盖

　　20．手术后的注意事项是

　　A．双下肢制动

　　B．观察皮瓣血运

　　C．应用扩血管及改善微循环药物

　　D．局部引流

　　E．加强抗感染

　　F．继续全身支持治疗

　　21．术后第2天，检查发现皮瓣局部颜色发暗，淤血肿胀明显，皮瓣下有较多血凝块。此时，应采取的处理措施是

　　A．拆除远端部分缝线，清除皮瓣下积血

　　B．清创并行游离皮肤移植

　　C．再行其他皮瓣转移

　　D．远红外线治疗

　　E．高压氧

　　F．如淤血不能改善，将皮瓣放回原位

 

　　正确答案:16．ABDF；17．ABF；18．BCDF；19．ACD；20．BCDEF；21．ADEF解题思路：1.患者截瘫后长期卧床，营养不良，除常规检查外，还需作创面渗出物细菌培养及药敏试验，可为选择敏感抗生素提供依据。而CT检查和血管造影检查对于评价患者全身情况和局部病情，以及治疗决策无价值。

　　2.患者全身及创面条件较差，宜先改善全身和局部情况后，再考虑手术。

　　3.褥疮创面不仅要清除坏死组织，周缘的间生组织因活力较差，影响创面愈合，也应手术切除。褥疮创面游离植皮不能存活，直接拉拢缝合张力较大，也不能愈合，需用皮瓣或肌皮瓣转移修复。皮瓣旋转时形成的皱褶应二期再手术展平，以保证此次手术皮瓣的血供。

　　4.臀大肌肌皮瓣的血供主要来源于臀上动脉浅支，在梨状肌上缘和臀中肌后缘之间浅出，在臀大肌深面分支入肌，供养中上部臀大肌、髂嵴后部及邻近的皮肤，并有分支与臀下动脉吻合，并受臀下神经支配。臀上动脉的体表投影在髂后上棘与股骨大转子尖端的连线，臀上动脉出梨状肌上孔处在髂后上棘与股骨大转子尖端连线的中上1／3，肌皮瓣供区小于8cm可直接拉拢缝合。

　　5.术后最重要的是观察皮瓣血运，加强引流，应用抗生素与改善微循环的药物。

　　6:A、D、E、F该现象为皮瓣下血肿及回流受阻，局部淤血，需清除血肿并改善回流，必要时将皮瓣放回原位待二期手术。局部理疗和高压氧可改善微循环，促进皮瓣血运。