病因

　　谵妄综合征是许多品质性因素导致的广泛性脑功能障碍。器质性病因可分为四组：①原发于脑部的疾病，如感染、肿瘤、外伤、癫痫及卒中；②作用于脑部的系统疾病，尤其是代谢与内分泌疾病，全身性感染，心血管病及胶原性疾病；③外源性物质中毒，即药物、工业、植物或动物的中毒；④滥用成瘾物品而产生的戒断现象，多发生于酒精及镇静催眠药物依赖。

　　老年病人尤易发生谵妄综合征看来与下列因素有关：高龄与伴发的脑器质病变，视觉与听觉障碍，神经递质合成减少（尤以乙酰胆碱为最著），与年龄有关的药物动力学和药效学的改变，慢性躯体疾病的高患病率和对急性疾患的易罹性，下视丘-垂体-肾上腺轴所形成的内稳态调节机制的减弱，睡眠或感觉剥夺，肢体活动不灵活以及心理社会应激（如亲人丧亡或迁移新的环境等）。由于老年人对药物的耐受性降低，药物中毒为老年谵妄的常见原因，甚至可发生于常用药物的治疗剂量时，如利尿药、地高辛、抗巴金森病药、抗精神病药、抗抑郁药和镇静催眠药。凡具有抗胆碱能活动的药物，都容易导致老年谵妄综合征。老年期谵妄的常见病因包括：充血性心力衰竭、肺炎、泌尿道感染、癌肿、低血钾、脱水、钠耗竭、脑梗塞等。某些并不直接影响脑部的躯体疾病，如髋关节骨折、局部麻醉下进行小手术、轻度呼吸道感染及严重便秘亦可导致谵妄综合征。

　　诊断

　　谵妄综合征的诊断根据起病急骤、意识障碍以及其它认知障碍症状的昼轻夜重等特点，一般诊断不难。伴有躯体疾病、颅脑外伤以及有酒精和药物依赖史者，有助诊断。当明确谵妄综合征后，应即弄清其基本病因。对急性精神分裂症与躁狂症患者伴有错乱状态时，可从病史与精神检查，加以鉴别。如有疑问时，可作EEG检查。谵妄状态常伴有弥漫性慢波，并与认知障碍的严重度相平行，可资鉴别。

　　在诊断时，应考虑到老年病人的特殊情况。老年人发生谵妄时，不一定都有非常明显的意识障碍：在原先已有轻度痴呆的老人，只要有些轻微的躯体功能失调，如严重便秘、轻度气管炎即可导致认知功能障碍；老年人的感染可呈隐匿性，谵妄可发生在体征和特殊症状出现之前，例如所谓无症状性肺炎，造成诊断困难，又如没有疼痛病史及体征的心肌梗塞老人，由于心搏过量及脑血流量的下降，同时伴有低血压及儿茶酚胺分泌大量增高，会突然出现谵妄，此种病例并非少见，也易造成误诊。在老年谵妄综合征的鉴别诊断时，应考虑药物中毒的可能。老年人常同时患多种内科疾患，在治疗用药与疾病之间会产生相互影响，因而导致不良反应。由于肾功能减退引起毛地黄中毒便是一个典型例子。典型谵妄与痴呆的鉴别，一般不难，但在Alzheimer病和血管性痴呆患者伴发谵妄时，有时会发生困难。有智能减退史，特别是在急性认知障碍发生前，早已出现痴呆，可有助鉴别。当痴呆病人出现认知和注意过程的急性变化，提示有谵妄可能，此时需全面进行观察，并探查其病因（或多种病因）。

　　治疗

　　谵妄综合征的处理要点，首先在于寻找和治疗导致谵妄的基本病因。老年人应避免多种药物的合并应用，如正在服用多种药物，特别是抗胆碱能药物，则应予停药或减量。如患者原先维持脑代谢的氧供能力已很低，应迅速解除他们原有的心力衰竭或呼吸道感染等因素，一旦脑缺氧减轻，急性谵妄便可取得迅速改善。为了防止心力衰竭和减轻心肺功能负荷，保证睡眠与控制兴奋不安显得颇为重要。地西泮有可能加重老人的意识混浊，相反地，应用小剂量氟哌啶醇或奋乃静却可有效地控制兴奋骚动，但精神症状被控制，即应停药。对酒精戒断者发生的谵妄，可以选用苯二氮卓类药物。为了达到催眠目的可选用三唑仑及水合氯醛，对严重抗胆碱能药物中毒者，可用水杨酸毒扁豆碱1～2mg静脉缓慢注射或肌注，并可在15分钟后再给药一次，该药的禁忌症包括：心脏病史、哮喘、糖尿病，消化性溃疡及膀胱或肠道阻塞。应用时要小心，以免抽搐发作和心律紊乱。

　　其它对症性和支持性治疗，如输液和电解质平衡、营养及适当维生素供给，均颇为重要。病人应置于安静、光线充足，陈设简单的卧室中，最好有亲人陪伴在侧，以减少其焦虑、激动和定向障碍。良好的护理是治疗中的重要环节，应给予安慰、解释、保证和防止意外发生。护理人员应接受识别谵妄早期症状的训练。夜间医护人员对病人的观察尤为重要。

　　预防

　　谵妄综合征是一种短暂的精神障碍，如其基本病因查清，并能及时处理，绝大多数病人，经过数天到数周可以恢复。然而某些病例（如癌症）可能是疾病发展的晚期表现。在老年病人中，由于脑部原有变性或血管性病变或营养不良，谵妄的出现可能是一个预后不良的标志。Kral（1983）发现在需住院的老年期谵妄重症病例中，有半数于数周或数月后恢复，1／4于一年内死亡，1/4可发展为类似Alzheimer型老年性痴呆的临床征象。