口腔

第二节  牙髓病与根尖周病
    一、乳牙牙髓病和根尖周病的诊断方法
    牙髓治疗方法的选择和治疗成功与否，主要依据牙髓病的诊断，利用各种诊断手段或方法，结合临床症状综合推断牙髓病变的性质和程度。牙髓和根尖周病的临床诊断，依赖于以下特点。
    (一)疼痛
    疼痛是诊断牙髓病的重要症状之一，儿童牙髓病主要由重症龋齿引起。一般地讲，疼痛或重或轻；重者可能有跳痛感，轻者往往有持续感。因冷热诱发的疼痛，当刺激去除以后，疼痛也即消失，往往说明牙髓可能有充血，或可能冠髓只有局限性范围不大的慢性炎症。充填体渗漏也可诱发牙本质短暂敏感或疼痛。温度诱发的持续时间较长的疼痛，多说明牙髓有广泛炎症，可能包括根部牙髓。少儿多能提供较明确的线索；但幼小儿童对疼痛的性质不易诉说清楚。临床可用冷热水或冰块测试。对幼小儿童也可用问诊方法，即询问患儿是否在玩耍、看书或睡觉时牙痛，以资鉴别。由于疼痛是患儿的主观症状，医师应结合龋齿的临床深度综合分析，做出鉴别。牙齿没有疼痛不等于牙髓是健康的，乳牙或年轻恒牙的慢性牙髓炎有时近期没有明显的疼痛，医师就很难由患儿得到有关疼痛的确切线索。因此，医师必须结合临床检查，综合判断。
    (二)肿胀
    肿胀是根尖周炎的一个主要特征。肿胀可能发生在口腔内龈粘膜，局限在患牙附近；也可能发生在面部，形成蜂窝织炎。肿胀是由于牙髓炎症性或坏疽性渗出扩散到根尖区以外所引起的。急性根尖脓肿或牙槽脓肿容易检查。但临床往往患儿在急性期已减轻或已消退成为慢性炎症时才来就诊，医师应通过问诊了解有无肿胀史，并结合患牙龋坏的轻重来分析鉴别。不应漏诊轻度肿胀，应仔细观察患牙有无龈粘膜充血、淤血或轻度水肿；观察患儿面颊有无不对称现象。
    慢性根尖脓肿或牙槽脓肿往往在患牙附近留有瘘道孔，瘘孔可能出现在患牙根分歧部位，也可能出现在患牙根周两侧龈粘膜上。瘘道孔的临床表现是多样的，瘘孔周围龈粘膜可能淤血或泛红，轻压时可有稀薄脓性渗出液；瘘孔也可能成为一小脓泡状；有时瘘孔已封闭，仅留有小的陷窝；瘘孔处也可表现为小的淤血斑块或瘢痕。瘘道排脓多在唇侧或颊侧，因该侧牙槽骨壁较薄，利于排泄。有时也可能由龈缝排脓，不应误诊为牙周炎所引起的牙周袋。乳牙慢性牙槽脓肿往往由龈沟排脓，年轻恒牙也偶有龈沟排脓情况。
    口外肿胀主要是颌面部蜂窝织炎，肿胀部位在上颌乳尖牙和第1乳磨牙，根尖周炎症可扩散到眶下，在下颌乳磨牙和第1恒磨牙多引起颌下蜂窝织炎。单根乳牙引起肿胀或出现瘘道时，牙髓多完全坏死，单根年轻恒牙则可能残留部分活髓；多根乳牙和年轻恒牙可能出现某一或二根管牙髓已经坏死，而其他根管内可能仍为活髓或残留活髓。
  (三)牙齿松动
  乳牙生理性根吸收过程中或根已大半吸收时，牙齿可能松动，不难与重症慢性根尖炎或牙槽脓肿区分。但如果没有明显根周炎的其他症状的松动牙，就应该照x线片检查根周是否有病变或骨破坏，以避免误诊。年轻恒牙有异常松动，多由根尖周病所引起，必须先照x线片确诊。检查牙齿松动度，可用镊子轻夹牙齿或轻置牙齿合面，向颊舌方向轻轻摆动，切忌用力过大或过猛，一般动度超过1mm或有垂直动度时，说明牙周破坏严重。
    (四)叩诊
叩诊也是主要检查根尖周炎症的方法之一。叩诊检查用力要轻。医师最好用右手示指端垂直压迫患牙，观察患儿反应；使用金属器械柄端做叩诊时，手法要轻，应避免重叩，因正常牙重叩时，患儿也可感疼痛；患儿有时分不清叩诊的震动感和痛感。一般可先叩正常牙，在患儿未注意时叩患牙，可得到较确切反应。幼小患儿对叩痛有时不能确切回答，或诉说不清，可观察患儿面部和眼反应。一般根尖炎患牙多数有叩痛感，有时也可由叩击声不够清脆来鉴别。