第九章 肝、胆囊和肝外胆管
一、A1型题：以下每一道题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
1．下列不是门脉高压症的表现的是
A．淤血性脾肿大
B．腹水
C．食管静脉曲张
D．胃肠道淤血
E．黄疸
正确答案:E 解题思路：黄疸不是门脉高压所致，而是与肝细胞坏死和毛细胆管淤胆有关。
2．关于酒精性脂肪肝的描述错误的是
A．是酒精性肝病最常见的病变
B．肝脏体积增大
C．小叶周边区肝细胞脂肪变性明显
D．少部分病例可有轻到中度的肝纤维化
E．单纯的脂肪肝常无症状
正确答案:C 解题思路：酒精性脂肪肝是酒精性肝病最常见的病理变化，与其他原因的脂肪肝在形态上基本相似，小叶中央区肝细胞脂肪变性明显，约1／3的病例合并轻到中度肝纤维化。如继续酗酒，汇管区周围的纤维组织可向四周伸展，对肝细胞进行分割包绕，导致小结节性肝硬化形成，酒精性肝硬化又称Laennec肝硬化。磷中毒时小叶周边区肝细胞脂肪变性更明显。
3．肝硬化时蜘蛛痣发生的主要原因是
A．侧支循环建立
B．肝功能不全，血小板减少
C．胆色素代谢障碍
D．对雌激素的灭活作用减弱
E．低蛋白血症
正确答案:D 解题思路：蜘蛛痣是肝功能障碍的表现，是肝内雌激素灭活障碍导致体内雌激素水平升高，小动脉末梢扩张所致，常出现在患者的颈胸部及面部。
4．药物引起肝细胞的损伤性病变不包括
A．肝细胞坏死
B．肝细胞脂肪变性
C．肝细胞淤胆导致羽毛状变性
D．肝细胞内出现Rusell小体
E．肝细胞内出现毛玻璃样包涵体
正确答案:D 解题思路：药物引起急性肝损伤时可见肝细胞点状坏死、亚大块坏死甚至大块坏死；淤胆以及肝细胞羽毛状变性。慢性肝损伤时与慢性病毒性肝炎相似。还形成脂肪肝、色素沉积、毛玻璃样包涵体等。除以上的肝细胞损伤性病变外，还可见急慢性胆管炎、肝内外静脉阻塞性病变，有些药物还可诱发肿瘤形成和脂褐素沉积。Rusell小体是免疫球蛋白在浆细胞胞质内蓄积所致，而不是发生在肝细胞。
5．自身免疫性肝炎的特点不包括
A．主要表现为慢性肝炎
B．肉眼形态与病毒性肝炎相似
C．镜下可见界板肝细胞变性和坏死
D．坏死细胞周围可见明显的中性粒细胞浸润
E．最终可形成肝硬化
正确答案:D 解题思路：自身免疫性肝炎是因抑制性T淋巴细胞的缺陷而导致免疫调节的紊乱和自身抗体产生，这些抗体可以损伤肝细胞。大体上与其他肝炎无明显区别，镜下与慢性病毒性肝炎相似，包括界板肝细胞的变性坏死及淋巴细胞浸润，与其他慢性肝炎不同的是病变区还常有较多浆细胞浸润。随纤维化程度的加重，最终可演变为肝硬化。
二、A2型题：以下每一道题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
6．男性，39岁。慢性活动性肝炎病史10年。近3年来双下肢水肿，5个月以来腹胀，3天来黑便。查体：巩膜稍黄，颜面部有蜘蛛痣。有少量腹水。脾肋缘下三指，肝朱触及。肝穿刺活检可见大小较一致的假小叶形成，其周围的纤维间隔较窄且宽窄较一致，患者最可能患有
A．门脉性肝硬化
B．坏死后性肝硬化
C．胆汁性肝硬化
D．血吸虫性肝硬化
E．酒精性肝硬化
正确答案:A 解题思路：坏死后性肝硬化时假小叶周围的纤维间隔较宽，且宽窄不一；胆汁性肝硬化和血吸虫性肝硬化不形成明显假小叶；酒精性肝硬化应当有酗酒史。此患者有病毒性肝炎史，伴有门脉高压症状，肝穿刺活检可见大小较一致的假小叶形成，其周围的纤维间隔较窄且宽窄较一致，符合门脉性肝硬化的特点。
7．某人B超发现肝脏内多个结节病变，血中甲胎蛋白水平正常，肝内结节穿刺镜下发现结节内细胞呈柱状，细胞核多形，核质比例大，细胞排列成腺腔样结构，该患者首先考虑是
A．肝细胞癌
B．肺癌肝转移
C．结肠癌肝转移
D．食管癌肝转移
E．膀胱癌肝转移
正确答案:C 解题思路：从血中甲胎蛋白水平正常及结节内细胞呈腺腔样排列两方面，可以排除原发于肝脏的肝细胞癌，同时提示此结节为转移癌且为腺癌。转移性肝癌主要来自于胃癌和大肠癌，其次为乳腺癌和肺癌。食管癌和肺癌主要以鳞癌为主，而结肠癌最易转移到肝脏，其主要组织学类型为腺癌。膀胱癌癌细胞组织学上不排列为腺腔样，因此答案为C。
8．男性患者，50岁。肝炎病史多年，近一段时间出现食欲缺乏、呕血及腹水，且可见腹壁静脉明显扩张。其症状形成的原因是
A．急性胃炎
B．慢性萎缩性胃炎
C．慢性胃溃疡
D．溃疡性结肠炎
E．门脉高压
正确答案:E 解题思路：从病史可以看出，该患者已由肝炎发展为肝硬化。肝硬化导致的门脉高压可引起腹水及侧支循环形成。侧支循环开放后形成的食管静脉丛曲张可破裂引起呕血，脐周静脉丛可以扩张。
9．对某患者肝脏穿刺检查后发现，肝小叶界板破坏、界板肝细胞呈片状坏死、崩解，伴有大量炎细胞浸润。肝小叶中央静脉和汇管区间或及两个中央静脉之间的肝细胞出现明显坏死，该患者患有
A．急性普通型肝炎
B．轻度慢性肝炎
C．重度慢性肝炎
D．急性重型肝炎
E．亚急性重型肝炎
正确答案:C
三、B型题：以下提供若干组考题，每组考题共同在考题前列出A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个与考题关系最密切的答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。每个备选答案可能被选择一次、多次或不被选择。
（10-14题共用备选答案）
A．多单发，结节中心常有结缔组织瘢痕
B．可能是肝细胞性肝癌的癌前病变
C．瘤细胞分化好，无汇管区或中央静脉
D．由小管状结构构成
E．弥漫性微小结节，结节周围无纤维间隔
答案 A B C D E 10．肝细胞腺瘤
答案 A B C D E 11．肝脏局灶性结节性增生
答案 A B C D E 12．肝结节性再生性增生
答案 A B C D E 13．肝腺瘤性增生
答案 A B C D E 14．肝胆管腺瘤
正确答案:10.C,11.A,12.E,13.B,14.D
（15-16题共用备选答案）
A．与HPV感染有关
B．小细胞癌
C．多由直肠腺癌直接蔓延形成
D．可见挖空细胞
E．与痔有关
答案 A B C D E 15．肛管腺癌
答案 A B C D E 16．肛周皮肤疣状癌
正确答案:15.C,16.A
四、A3/A4型题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干考题。请根据各考题题干所提供的信息，在每道题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
（17-18题共用题干）
男性患者，46岁。20岁即开始经常饮酒，每次约2～3两白酒及多少不等的啤酒。体检时发现肝脏肿大，ALT及AST水平均升高，肝穿刺组织学见肝细胞内有Mallory小体，肝细胞脂肪变性明显，可见灶状肝细胞坏死。
17．该患者最可能患有的疾病是
A．酒精性肝病
B．急性普通型肝炎
C．急性重型肝炎
D．淤血性肝硬化
E．肝脓肿
18．如果病因没有去除，肝脏病变继续发展可能会发展成
A．大结节型肝硬化
B．小结节型肝硬化
C．大小结节混合型肝硬化
D．不全分割型肝硬化
E．巨块型肝癌
正确答案:17．A；18．B 解题思路：从患者的饮酒史及肝穿刺组织学特点可以看出，此患者的诊断为酒精性肝炎，因此病变可继续进展为酒精性肝硬化，为小结节型肝硬化。
（19-20题共用题干）
女性患者，20岁。3天来高热、黄疸、嗜睡。查体：皮肤巩膜黄染，肝脏肋下未触及，肝区叩击痛。入院一周后，因胃肠道大出血进而昏迷死亡。
19．该患者的诊断可能为
A．门脉性肝硬化
B．胆汁性肝硬化
C．坏死后性肝硬化
D．急性重型肝炎
E．亚急性重型肝炎
20．此时尸检，肝脏不会出现的病变是
A．肝脏广泛变性坏死，甚至全小叶坏死
B．肝脏内多量单核巨噬细胞及淋巴细胞浸润
C．肝窦明显扩张充血及出血
D．残存的肝细胞再生明显
E．肉眼呈黄红色、质软
正确答案:19．D；20．D
五、案例分析题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干个提问，请根据题干所提供的信息和提示信息，在每题下面备选答案中选出全部正确答案。正确答案可能为一个或多个，根据选项的重要性而得分权重不同，选对正确答案得分，选错答案扣分，直至扣至本问得分为0分(注：案例分析题答题在机考中不可逆，即答完一问后不能返回修改)。
（21-23题共用题干）
男性，53岁。多年来每天饮白酒半斤以上。近1年来自觉疲乏无力，食欲缺乏，右上腹隐痛。1天前与家人吵架后一口喝下8两白酒，突然呕血约500ml，急诊入院。查体：脾轻度肿大，少量腹水。肝脏B超显示，表面不光滑，肝实质不均匀，可见结节状改变，肝脏体积缩小。
21．肝脏可出现的病理改变包括
A．肝脏表面弥漫性的小结节
B．有假小叶形成
C．肝细胞脂肪变性
D．可见Mallory小体
E．小叶中央静脉和肝窦扩张充血
F．肝脏包膜皱缩、增厚、中性粒细胞浸润
22．出现腹水的原因是
A．门静脉高压
B．肝脏合成白蛋白功能下降
C．侧支循环形成
D．血中醛固酮和抗利尿激素水平升高
E．血管通透性增大
F．胃肠淤血
23．发生呕血的原因是
A．食管下段静脉丛曲张破裂出血
B．食管上段静脉丛曲张
C．脐周静脉丛曲张
D．直肠静脉丛曲张
E．肝硬化合并胃溃疡
F．肝硬化合并急性胰腺炎
正确答案:21．ABCD；22．ABDE；23．A
