口腔

第八节  肝  肿  大
    正常成人肝脏上界由叩诊确定，一般在右锁骨中线第五肋间隙，而其下缘不能触及。腹壁松弛或瘦长体型者肝下缘可在肋弓下触及，但在1～2cm以内。在剑下，肝下缘一般在3cm以内或不超过腹上角顶至脐连线的中上1／3交界处。超过上述标准称为肝大。肺气肿、右胸腔积液可有肝下移，不属肝大。
    一、病因和机制
    (一)感染 病毒、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫等均可侵犯肝脏引起肿大，以病毒性肝炎最为常见，主要是由于肝脏的炎症、充血、组织水肿、炎细胞浸润。
(二)肝硬化 各型肝硬化早期可有肿大，与脂肪浸润、再生结节形成有关，后期才缩小
    (三)中毒性、药物性肝炎 化学药物如四氯化碳、氯仿、乙醇、酚、萘、苯，毒蕈、锑、铍、金、铋等；药物如利福平、四环素、吡嗪酰胺、硫唑嘌呤等可引起中毒性肝炎；氯丙嗪、甲睾酮、口服避孕药、甲基多巴、苯妥英钠、苯巴比妥、呋喃类、磺胺类、硫脲类等可通过免疫机制引起药物性肝炎。
    (四)淤血充血性 心力衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狭窄或关闭不全、先天性心脏病、白一查综合征等，肝脏均因淤血而肿大。
    (五)代谢异常 脂肪肝、肝豆状核变性、血色病、肝淀粉样变等。
    (六)肿瘤 肝细胞癌、胆管细胞癌、肝转移癌等均可使肝肿大。
    (七)血液病 白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症等，均可因肿瘤细胞浸润或继发性炎症、感染使肝肿大。
  二、临床表现
    (一)肝肿大的程度 轻度肿大见于病毒性、中毒性肝炎、早期肝硬化；中度肿大见于细菌性肝脓肿、血吸虫病、淤血性肝肿大、肝外胆管阻塞等；重度肿大则见于肝癌、血吸虫病、原发性胆汁性肝硬化和多囊肝等。进行性增大要考虑肿瘤，亦可能为感染所致，间歇性肿大多与淤血有关。
    (二)肝脏的质地 质软如指压口唇的硬度，见于急性肝炎、伤寒、败血症等；质中如指压鼻尖的硬度，见于慢性肝炎、酒精性肝硬化、淤血性肝肿大、胆汁淤积性肝肿大等；质硬如指压骨板和石块的硬度，见于肝癌。
    (三)肝脏的表面情况 炎症性、充血性、淤胆性肝肿大、肝表面光滑；肝癌、结节性肝硬化、肝囊肿表面多呈结节状甚至凹凸不平。
    (四)肝脏触痛 见于急性、亚急性的炎症性、充血性及淤胆性肝肿大，局限性压痛和叩击痛常见于肝脓肿、肝癌。
    (五)伴随症状和体征 伴随症状对肝大的鉴别颇为重要。伴黄疸者，可根据黄疸的性质如溶血性、肝实质性和梗阻性确定诊断；伴肝区疼痛见于炎症、淤血、淤胆及肿瘤浸润；伴蜘蛛痣、肝掌多见于慢性肝炎、肝硬化；伴腹水则多见于各型肝硬化、肝癌、急性和亚急性肝坏死等；伴脾大亦见于各型肝硬化、门脉高压、寄生虫病和血液病等；伴寒战、高热者见于肝脓肿、胆道感染、全身疾病累及肝脏等。