一、特点

给一个病历摘要或完整病历，描述病情经过、生化检验、辅助检查等情况，提出若干需要回答的问题。病例提供有助于回答问题的信息，但有时不够全面，或比较含糊、比较隐蔽，参考人员回答问题有一定的难度，需要扎实的相关理论知识、专业理论知识、专业实践能力和正确的分析病例的思路和方法，才能做好此题型。

此题型着重考查参考人员的临床工作经验和实际分析、解决疑难病例的能力

二、例题

仔细阅读以下病例，然后根据题目中相关信息回答下列问题

病例摘要

张某，女， 17 岁，因不规则发热 8 天急诊入院。

患者于 8 天前急起畏寒，发热，上午低热 (37 ． 5 ℃ 左右 ) 下午为 38 ～ 39 ℃，咳嗽，出汗多，病后精神食欲差，有时恶心，间有咳嗽，干咳无血痰、便黄，量少，大便正常。院外门诊诊为气管炎，上感，经青霉素，抗病素药治疗 3 天无效而入院。

既往史：体弱，易感冒，年幼时完成各种计划疫苗注射，父母体健，否认结核史，但家住建材超市内，人口密集，卫生条件差，空气质量不好。入院体检： T38 ． 9 ℃ P ： 100 次／ minR ： 30 次／ minBPl06 ／ 62mmHg 发育营养差，面色稍苍白，神清，精神萎缩，无皮疹，出血点，巩膜轻度黄染，口唇无明显发绀，但呼吸短促，节律规则，

双肺呼吸音粗未闻及干温性啰音，心脏不大，律齐，无杂音，腹平软，肝在肋缘下 1cm 边清，脾未触及，颈软，神经系统检查无病理征。

实验室检： Hb 90g ／ L ， WBC11 ． 2 × 10 ／ L ， N0 ． 78L 0 ． 22 ， PLT156 × 10 ／ LEA 正常，胸透双肺纹理稍粗，右肺门结构紊乱，未见明显肺实质病变，心膈正常。

肝功能：谷丙转氨酶 200u ／ L 白蛋白 32g ／ L ，球蛋白 40g ／ L ，总胆红素 64 ． 5umol ／ L ，直接胆红素 23 ． 1umol/L 。入院诊断为败血症和病毒性肝炎 ( 黄疸型 ) 经用氨苄青霉素和菌必治静滴，护肝，降黄疸及对症治疗 4 天，病情未改善，高热弛张热如旧，气促加重，口唇发绀，黄疽未退，尿色黄加深，肝肋下 2cm ，脾肋下 Icm 此时第二批化验结果报告如下：

e 反应蛋白明显升高， ESR ： 115mm ／ h ，肥达氏反应 Al ／ 160(+) ， OAl ／ 40(+) 血培养无菌性长。

因诊断不清初步治疗无效，病情加重；急请科主任查房解决下列问题：

一、按现有资料分析讨论诊断和鉴别诊断。

二、急需作那些化验特殊检查以协助诊断，了解病情。

三、指出本病例处置的经验教训。

四、拟定下一步治疗抢救方案。