统筹城乡卫生资源破解农村医改难题
——山东省潍坊市坊子区“城乡一体化医改模式”调研

　　党的十七大报告中明确提出，科学发展观的根本方法是统筹兼顾。在需要统筹发展的多种关系中，统筹城乡发展无疑处在十分重要地位，而与广大人民群众生命健康息息相关的农村卫生事业对于城乡统筹发展又起着突出作用。我国新型农村合作医疗制度建立后，基本解决了广大农村因农民看不起病造成的就医能力不足的问题，而怎样为农民提供良好的医疗服务、提高农村卫生医疗水平，既是解决农民看病难、看病贵等突出问题的关键，也是完善新型农村合作医疗制度的另一重要因素。
　　自2006年以来，山东省潍坊市坊子区针对乡镇卫生院和村级卫生室医疗水平低下、条件简陋等问题普遍存在的事实，通过医疗体制与机制的创新,探索出以政府为主导、区医院为龙头、社区卫生服务中心（镇街卫生院）为枢纽、社区卫生服务站（村卫生室）为基础的城乡一体化医改模式。该模式不仅使区域卫生资源得到合理配置、基层医疗服务水平显著提升，给新型农村合作医疗制度的实施提供了重要的服务保障。更重要的是打破了城乡医疗资源分配的“二元结构”，形成了覆盖城乡的区、镇（街）、村（居）的农村卫生服务网络。在当前全面贯彻科学发展观城乡统筹发展的新形势下，对形成城乡经济社会一体化发展格局有着重要意义。
　　一、统筹城乡医改资源是农村医改的关键
　　长期以来，由于我国社会城乡“二元”结构的特征，包括医疗资源在内的各种社会资源享有与分配存在着严重不平衡，加之农村基层经济和卫生事业发展失衡与社会保障制度的不健全，广大农村农民看病难、看病贵、因病致贫、因病返贫的现象还比较严重。虽然近年来新型农村合作医疗制度形成了以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，对减轻农民因疾病带来的经济负担、提高农民健康水平起到了重要作用。但是从农村医疗服务体系看，还是存在着严峻的问题：
　　1．承担农村重要医疗服务职能的乡镇卫生院发展缓慢、医疗水平低下，甚至存在生存危机。
　　调查显示，目前我国基层医疗机构尤其是乡镇卫生院发展水平参差不齐，整体医疗水平普遍较低，尤其是在一些经济欠发达地区，由于镇街财政紧张对乡镇卫生院投入相对不足，造成乡镇卫生院基础条件差、医疗设备与医疗水平落后；同时，多数乡镇卫生院业务收入低，医护人员工作积极性不高，导致医疗水平降低，严重影响乡镇卫生院在农村医疗卫生的服务能力。
　　乡镇卫生院承担着联接城乡卫生服务的重要功能，众多乡镇卫生院的发展滞后甚至举步维艰，根本无法为农村提供良好的医疗服务，造成“城”与“乡”之间的卫生资源“断层”，新型农村合作医疗制度所需要的城乡一体卫生服务网络无法形成。
　　2．目前农民看病难、看病贵的现象仍比较普遍。
　　调研发现，目前农村就医呈“两头翘”U型结构：一方面，村卫生室条件简陋、医务人员素质低下、诊疗水平、药品管理等方面不规范，存在严重安全隐患；另一方面，大量农民病号涌向县级或城里医院就诊，诊疗费的提升加上交通费等额外花费，“小病花大钱”和“低水平高医疗消费”现象严重。因此，目前在广大农村“小病扛、中病拖、大病进城；小病拖成大病，大病诊断就是晚期”的现象比较普遍，小病也要进城（县级医院）的“看病难”与小病也花县级医院消费的“看病贵”也普遍存在。
　　3．城乡卫生资源闲置与浪费严重。
　　由于体制与管理机制原因，各地县级人民医院和各乡镇卫生院无法形成一体化的发展格局，而变成了单纯竞争关系，城乡卫生资源无法合理流动与配置。这就造成了一方面农村病员大量进城（县城医院），造成城区医疗资源紧张；另一方面，各乡镇基础卫生院却因为病员少难以为继，造成卫生资源严重闲置浪费。
　　二、坊子城乡一体化医改模式的具体做法
　　从2006年开始，山东省潍坊市坊子区按照城乡居民医疗保健社区化，资源利用合理化，卫生管理一体化的目标要求，由区人民医院托管经营困难的镇街卫生院，将其改造为社区卫生服务中心，下设社区卫生服务站，实行城乡卫生一体化、集团化管理，连锁式运作，形成了以政府为主导、区医院为龙头、社区卫生服务中心（镇街卫生院）为枢纽、社区卫生服务站（村卫生室）为基础的城乡统筹发展的医疗卫生服务体系。
　　坊子城乡一体化医改模式具体做法：
　　1．坚持政府主导，公益优先。
　　坊子区人民医院受政府委托加强对社区卫生服务中心的管理，坚持“五个不变”，即：接受区卫生行政部门和镇街的管理不变、镇街承担的责任义务不变、财产所有权不变、人员性质和工作关系不变、承担的疾控任务和卫生监督责任不变。社区卫生服务中心属于非营利性公立医疗卫生机构，承担所在镇街城乡居民的一般性急救、诊断、治疗等基本医疗服务和预防保健、计划生育、健康教育、康复等公共卫生服务职能。
　　2．对全区卫生资源实行统一管理。
　　人事统一管理：社区卫生服务中心主任由区医院通过公开招聘形式产生，社区卫生服务站站长由社区卫生服务中心聘任。区医院对工作人员统一调配，实行全员定岗、竞聘上岗机制。
　　业务统一管理：区医院对社区卫生服务中心、社区卫生服务站的相关业务进行统一管理，定期进行督促检查和指导培训。
　　药品统一配送：区医院设立药品配送中心，对社区卫生服务中心、社区卫生服务站所需药品、一次性材料、试剂等进行统一招标采购，统一配送。
　　财务统一核算：区医院对各社区卫生服务中心的财务实行统一管理，所有的资金均由医院统一调配使用；社区卫生服务中心对社区卫生服务站实行统一财务核算。
　　3．坚持平等自愿，互惠互利的原则。
　　在坊子区卫生行政部门的协调下，充分征求镇街和卫生院职工的意见，在平等协商的基础上，坊子区人民医院与各镇街签订托管合同，直接托管卫生院。托管后，区医院和社区卫生服务中心建立双向转诊制度和应急出诊制度，各社区卫生服务中心及时将重、急、险病号送到区医院，治疗后进行康复时再转到社区卫生服务中心，也可由区医院派出专家组直接到社区卫生服务中心治疗，形成良性转诊机制，实现互惠互利。
　　山东省潍坊市坊子区人民医院先后托管了辖区内五个镇街卫生院，改建为社区卫生服务中心，并投入1000余万元，对各卫生院医护用房进行了改造，添置了医疗设备，派出管理团队和医疗专家70多人，使镇街卫生院逐步走上正常发展轨道。同时，由区卫生行政管理部门统一规划，社区卫生服务中心对村卫生室和城区诊所进行整合，按照农村居民3000人左右、城区居民6000人左右设置一处社区卫生服务站，投入350余万元进行改造建设，更新、配置各种检查治疗设备，改善了基层卫生服务条件。
　　目前坊子区共设置7处社区卫生服务中心，下设76处社区卫生服务站，形成了区医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站资源共享、信息互通、优势互补的“三位一体”卫生服务网络。同时辅之以新农合、城镇居民合作医疗，覆盖城乡的医疗保障体系基本形成。
　　三、坊子城乡一体化医改模式的社会效应
　　通过两年多的发展，山东省潍坊市坊子区在全区推行城乡卫生一体化管理取得了良好的效果：较好地解决了群众看病难、看病贵问题，优化了城乡卫生资源配置，激发了各级医疗机构的内在活力，与新型农村合作医疗制度形成了一个良性、互动的发展，促进了区域内卫生事业的发展，收到多方共赢的效果。
　　1．群众享受到了质优价廉、安全有效的医疗服务，同时减轻了农民就医负担。
　　实行城乡卫生一体化管理后，坊子区社区卫生服务中心和社区卫生服务站的医疗卫生服务条件大为改善，群众就医可以根据实际需要就近选择医疗机构，使患者得到及时有效的治疗，群众不出镇就可以享受到区级医院的优质医疗服务和镇街卫生院的低廉收费，农民真正得到了实惠。
　　通过实行药品实行统一采购，统一配送，对医务用品消毒等提供统一服务，避免了假药、过期药的流入，保证了药品质量，群众用药更加安全、放心，同时减少了药品流通的中间环节，降低了药品价格，群众看病贵问题得到缓解。
　　随着基层医疗服务水平的提高，消除了群众在基层就医的顾虑，真正实现了“小病在社区，常见病在中心，大病不出区”的区域化医疗卫生服务。据统计，2007年坊子区公立医疗机构门诊人次平均费用73．18元，同比下降3．5%；床日平均医药费用251．07元，同比下降7．8%；出院平均医药费用1744．51元，同比下降28%。
　　2．推动了区域内卫生事业健康发展。
　　城乡卫生一体化管理，理顺了区、镇、村三级医疗机构体制关系，优化了城乡卫生资源配置，促进了优质卫生资源向农村下沉，解决了农村医疗服务滞后的问题，实现了城乡卫生事业均衡发展。
　　城乡卫生资源统筹管理使坊子区人民医院、各乡镇卫生院、农民达到了“多赢”效果：坊子区人民医院2007年门诊人数、业务收入、住院床日、分别上升了21％、19．8％、15％，而每人数的住院费用却下降了11．6％；以原来最为偏僻、存在严重生存危机的南流镇卫生院为例，受区人民医院托管后，2007年门诊人数、业务收入、住院床日上年同比分别上升了高达147％、222％、165％，每人次住院费用同比下降了6％。2007年，坊子区公立医疗机构完成门诊12．7万人次，同比增长13%；住院2．1万人次，同比增长89%。
　　3．社会各种卫生资源的合理流动、配置，促进了城乡一体化建设。
　　实行城乡卫生一体化管理，使坊子区基层医疗卫生服务条件大幅改善。区、镇、村三级一体的医疗卫生体制，使各医疗机构由原先的市场占有竞争转变为利益一体化下的服务供给竞争，避免了区域内恶性竞争。全区医疗设备、人员等卫生服务资源配置更加科学，促进了医疗卫生机构内部关系和谐，形成了医疗卫生服务城乡统筹发展的新格局，缩小了城乡差距，推动了城乡一体化进程。
　　四、坊子城乡一体化医改模式的启示
　　通过两年多的实践，山东省潍坊市坊子区城乡一体化医改得到了良好效果，对我国广大农村尤其是经济欠发达地区推进医改工作具有诸多启示。
　　1．不仅要解决农民因资金困难造成的看病难的问题,还要解决因农村医疗服务能力低下带来的看病贵问题。
　　我国新型农村合作医疗制度使农民看病的资金有了保障,基本解决了广大农民普遍存在的看不起病问题,而提升农村医疗水平,建立完善的农村卫生服务体系对于当前农民看病贵问题与卫生事业健康发展有着重要作用。山东省潍坊市坊子区城乡一体化医改模式使本区域内的卫生医疗资源得到充分整合,为新型农村合作医疗制度提供了良好的服务保障与网络建设。
　　2．通过体制与机制创新,对卫生资源优化整合、统筹管理,促进城乡经济社会一体化发展。
　　坊子区城乡一体化医改模式中，政府并没有增加财政投入，而是利用区人民医院的区域龙头作用对存在生存危机的镇街卫生院实行托管，镇街卫生院在主管单位、责任义务、人员关系不变的前提下，利用市场机制进行医疗资源、资金投资的统筹管理，较好的解决了农民看病难、看病贵的难题。同时,不仅使基层的医疗水平与卫生服务水平大幅提升，更重要的是实现了区域内医疗卫生资源的优化、合理流动，促进了城乡卫生事业及社会经济统筹发展。
　　3．建议国家卫生部及相关部门对坊子卫生一体化医改模式组织实地调研,为当前我国的医疗体制改革提供有益的借鉴。
　　目前，在全国贯彻落实科学发展观、统筹城乡发展的新形势下，坊子城乡一体化医改模式进行了积极创新与探索，并取得了良好的效果。日前,温家宝总理专门召开国务院常务会议审议《关于深化医药卫生体制改革的意见》，并决定再次向社会征求意见。课题组认为，山东省潍坊市坊子区城乡卫生一体化管理医改模式是地方政府的一次成功创新探索，建议国家卫生部与相关部门组织实地调研，为我国医疗体制改革提供有意借鉴。