身份证号码

姓  名

主检医师意见：

性别

出生年月

    2寸近期

    正面免冠

既往

有无精神病史

      照片

病史

    签名：

裸眼

左：

矫正

左：矫正度数

检查者

医师意见：

视力

右：

视力

右：矫正度数

眼

科

色觉检查

彩色图案及彩色数码检查：

色觉检查图名称：

单色识别能力检查：(色觉异常者查此项)

红(  )黄(  )绿(  )蓝(  )紫(  )

检查者

眼病

签名：

血压

    ／    kpa

检查者

医师意见：

内

发育情况

心脏及血管

呼吸系统

神经系统

科

腹部器官

肝    脾    肾

其它

签名：

身高

厘米

体重

    千克

颈部

医师意见：

外

皮肤

面部

关节

科

脊柱

四肢

检查者

其它

签名：

耳

听力

左耳      米

右耳      米

检查者

医师意见：

鼻

嗅觉

检查者

喉

耳鼻咽喉

签名：

口

唇腭

是否

医师意见：

腔

牙齿

(齿缺失 --------- + ------------)

口吃

科

其它

签名：

胸部透视                                                医师签名：

肝

脏

功

能

表

面

抗

原

体

检

结

主检医师意见：

 签名：

论

主检医师签名：

                    年   月   日(医院盖章)