临床助理医师考试知识点肺炎球菌肺炎及相关习题

　　肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌(或称肺炎链球菌)引起的急性肺部感染，表现为肺段或肺叶呈急性炎性实变，临床上出现寒战、高热、咳嗽、血痰、气急气喘、胸痛等症状和肺实变体征。

　　【发病机制】

　　肺炎球菌为革兰氏阳性球菌。肺炎球菌为上呼吸道正常菌群，当机体防御免疫功能降低时致病。多数患者先有上呼吸道感染，呼吸道防御功能受损，细菌得以侵入肺泡，并在肺泡内繁殖。引起肺泡毛细血管扩张、充血、肺泡内水肿和浆液渗出。肺炎球菌不产生毒素，一般不引起肺组织坏死和空洞形成，病变消散后肺组织的结构和功能多恢复正常。

　　【临床表现】

　　1. 症状 患者常有受寒、感冒淋雨、醉酒或上呼吸道感染病史。起病急突发寒战、高热，体温迅速上升脉搏增快，呼吸急促。有咳嗽、咳痰，典型者咳铁锈色痰。肺炎累及胸膜时有患侧胸部疼痛，咳嗽或深呼吸时胸痛加剧，若病变范围广泛，可因缺氧而引起气急和发绀。部分患者有消化道症状，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸等。严重感染可产生神经症状，如神志模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等。少数严重败血或毒血症患者，在数小时内可发生感染性休克。

　　2. 体征 患者呈急性热病容，呼吸急促，早期肺部可无明显异常体征或仅有病变部位呼吸音减弱和少许湿啰音。肺实变范围较大时可有典型肺实变体征，如叩诊浊音、呼吸音减弱或消失、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。当病变累及胸膜时，听诊可有胸膜摩擦音。

　　3.实验室和其他检查

　　(1)血白细胞计数白细胞总数增高，中性粒细胞比率增高多在80%以上，并有核左移或胞浆内有毒性颗粒。年老体弱或免疫功能低下患者的白细胞计数可不增高，但中性粒细胞百分比仍高。

　　(2)细菌学检查应用抗菌药物前作血培养，20%可呈阳性。痰涂片可见革兰氏染色阳性的双球菌和大量白细胞。若培养出本菌可证实肺炎球菌感染。采集深咳出的痰液作细菌培养，可以确定病原菌。

　　(3)X线检查边线模糊的片状、斑点状呈叶、段分布的炎性阴影，由于肺泡内充满炎性渗出物，在实变阴影中可见支气管肺炎征。肋膈角可有少量胸腔积液。

　　【诊断和鉴别诊断】

　　1.诊断依据起病突然，有寒战高热、咳嗽、痰中带血或咳铁锈色痰、胸痛等症状;可有肺实变征或细湿啰音等体征;血白细胞总数升高和中性粒细胞比重增高;X线检查显示叶、段分布的炎性实变阴影。

　　2.鉴别诊断

　　(1)葡萄球菌肺炎全身感染中毒症状严重，咳嗽、咳痰，痰多呈黏稠黄色或脓血痰，胸部X线显示多发的大小不等的斑片状阴影，可有空洞和脓肿形成，可有脓腔液平。

　　(2)肺炎克雷伯杆菌肺炎一般多见于老年患者，胸片典型者呈叶间隙下坠，病变部可出现空腔，青霉素治疗无效。

　　(3)病毒性和肺炎支原体肺炎一般症状较轻，白细胞数常无增高，痰病原学检查和血液免疫学试验对诊断有重要意义。

　　(4)肺癌患者一般不发热或仅有低热，血白细胞计数不高，抗生素治疗后炎症吸收缓慢。

　　对于有效抗生素治疗下炎症久不消散或消散后复出现者，尤其是年龄较大的患者，X线检查可见肿块阴影。

　　【治疗】

　　1.抗菌药物治疗为降低病死率，必须早期给予抗生素治疗。首选抗生素为青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定：对于成年轻症患者，可用240万U/d，分3次肌肉注射，或用普鲁卡因青霉素每12小时肌肉注射60万U.病情稍重者，宜用青霉素G480万～800万U/d，静脉滴注，每6～8小时1次;重症及并发脑膜炎者，可增至1000万～3000万U/d，分4次静脉滴注。对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用呼吸喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。

　　2.支持疗法患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化，注意防止休克。剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因15mg.不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型，导致临床判断错误。鼓励饮水每日1～2L，轻症患者不需常规静脉输液，确有失水者可输液，保持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145mmol/L以下。中等或重症患者(PaO2<60mmHg或有发绀)应给氧。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮、胃肠减压，直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用地西泮5mg或水合氯醛l～1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药。

　　3.并发症的处理经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应积极寻找可能发生的并发症，如脓胸、心包炎或关节炎等，除此以外，还需考虑存在耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。对伴发胸腔积液的患者，应尽力取胸液检查以确定其性质。对因治疗不当并发脓胸患者，应积极排脓引流。因肿瘤或异物阻塞支气管导致的阻塞性肺炎，经治疗后肺炎虽可消散，但因阻塞因素未除，肺炎可再次出现。

　　相关习题：

　　患者，男68岁。昨日用凉水洗头，今日感周身酸痛、高热、寒战，咳嗽、左胸痛。平素身体健康。

　　查体：T39.2℃，急性发热病容，左上肺呼吸音粗，闻及少许湿啰音，胸部X线检查示左上肺大片阴影。外周血WBC18.4×109/L，N76%.

　　1.患者诊断首先考虑

　　A.社区获得性肺炎

　　B.医院获得性肺炎

　　C.呼吸机相关肺炎

　　D.免疫低下患者肺炎

　　E.吸入性肺炎

　　2.患者痰涂片见大量革兰氏染色阳性双球菌，其感染病原体最可能是

　　A.脑膜炎双球菌

　　B.新型隐球菌

　　C.草绿色链球菌

　　D.肺炎链球菌

　　E.干燥奈瑟菌

　　3.患者入院次日出现血压下降，四肢厥冷，心动过速，尿少，最可能并发

　　A.急性心肌梗死

　　B.心包填塞

　　C.肺栓塞

　　D.气胸E.感染性休克

　　4.患者痰培养为多耐药肺炎链球菌，抗生素选择

　　A.青霉素G

　　B.头孢唑林

　　C.加替沙星

　　D.头孢曲松

　　E.万古霉素

　　【解析】答案：1.A　2.D　3.E　4.E

　　1.肺炎球菌肺炎用青霉素每日480万～800万U，或用头孢唑林每日4～6g，或左氧氟沙星每日400～600mg，分次静脉滴注。

　　2.肺炎球菌为革兰氏阳性球菌，肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌(或称肺炎链球菌)引起的急性肺部感染。

　　患者痰涂片见大量革兰氏染色阳性双球菌，其感染病原体最可能是肺炎链球菌。

　　3.肺炎球菌肺炎可以并发感染性休克，且常在发病后72小时内突然发生。因此老年或重症肺炎球菌肺炎患者应住院积极治疗并检测生命体征。

　　4.患者痰培养为多耐药肺炎链球菌，抗生素选择万古霉素。