临床执业助理医师考试知识点肺癌及相关习题

　　肺癌大多数起源于支气管黏膜上皮，因此也称支气管肺癌。肺癌的发病率已居男性各种肿瘤的首位。发病年龄大多在40岁以上。

　　【病理分型】

　　1. 大体分型

　　(1)中心型肺癌 起源于主支气管、肺叶支气管，位置靠近肺门。

　　(2)周围型肺癌 起源于肺段支气管以下，位置在肺的周边部分。

　　2. 组织分型

　　(1)鳞状细胞癌(鳞癌) 在肺癌中最为常见，约占50%.患者年龄大多在50岁以上，男性占多数。大多起源于较大的支气管，称为中心型肺癌。虽然鳞癌的分化程度不一，与其他类型肺癌相比生长速度缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感。通常经淋巴转移，血行转移发生较晚。

　　(2)小细胞癌(未分化小细胞癌) 发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性。一般起源于较大支气管，大多数为中心型肺癌。细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，因而又称为燕麦细胞癌。小细胞癌细胞质内含有神经内分泌颗粒，恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移。对放射和化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后较差。

　　(3)腺癌 发病年龄较小，女性相对多见。多数起源于较小的支气管上皮，多为周围型肺癌，少数则起源于大支气管。早期一般没有明显临床症状，往往在胸部X线检查时发现，表现为圆形或椭圆形分叶状肿块。一般生长较慢，但有时在早期即发生血行转移，淋巴转移则较晚发生。

　　细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型，起源于细支气管黏膜上皮或肺泡上皮，故又称为细支气管肺泡细胞癌。发病率低，女性较多见，常位于肺野周围部分。一般分化程度较高，生长较慢，癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚，但可侵犯胸膜或经支气管播散到其他肺叶。在X线形态上可分为结节型和弥漫型两类。

　　(4)大细胞癌 甚为少见，约半数起源于大支气管。细胞大，胞浆丰富，胞核形态多样，排列不规则。大细胞癌分化程度低，常在发生脑转移后才被发现，预后很差。

　　此外，少数肺癌病例同时存在不同类型的癌组织，如腺癌内有鳞癌组织，鳞癌内有腺癌组织或鳞癌与小细胞癌并存，这一类肺癌称为混合型肺癌。

　　【临床表现】

　　早期肺癌特别是周围型肺癌往往没有任何症状，大多在胸部X线检查时发现。癌肿在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽，极易误认为是伤风感冒。另一个常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血;大量咯血则很少见。有些肿瘤阻塞较大支气管，患者可以出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。

　　晚期肺癌压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时，可以产生下列征象：①压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹;②压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑;③压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高;④侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液，往往为血性;大量积液，可以引起气促;有时癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续性剧烈胸痛;⑤癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难;⑥上叶顶部肺癌，可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上部的器官或组织，如第1肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。肺癌血行转移后，按侵入的器官而产生不同症状。

　　少数肺癌病例，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状：如骨关节病综合征(杵状指、骨关节痛、骨膜增生等)、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等，这些症状在切除肺癌后可能消失。

　　【诊断与鉴别诊断】

　　1. 诊断 早期诊断具有重要意义。只有早期诊断、早期治疗，才能获得较好的疗效。为此，广泛防癌宣传、劝阻吸烟、健全防癌网十分必要。40岁以上成人，应定期胸部X 线普查。

　　久咳不愈或出现血痰，应做周密的检查;胸部X线检查发现肺部肿块阴影，应首先考虑肺癌的可能，需进一步详细检查，不能延误时间，更不能轻易放弃肺癌的诊断，必要时应剖胸探查。

　　2. 诊断肺癌的主要方法

　　(1)X线检查 是诊断肺癌的一个重要手段。大多数肺癌可以经胸部X线摄片和CT 检查获得临床诊断。

　　1)中心型肺癌：早期X线胸片可无异常征象。当癌肿阻塞支气管，排痰不畅，受累的肺段或肺叶可出现肺炎征象。若支气管完全阻塞，可产生肺叶或一侧全肺不张。当癌肿发展到一定大小，可出现肺门阴影，由于肿块阴影常被纵隔组织影所掩盖，需作胸部CT检查才能显示清楚。

　　2)周围型肺癌：X线表现常见的是肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，直径从1～2cm 到5～6cm 或更大。块影轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常显示细短的毛　　刺影。周围型肺癌长大阻塞支气管管腔后，可出现节段性肺炎或肺不张。癌肿中心部分坏死液化，可示厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面。

　　3)结节型细支气管肺泡癌：X线表现为轮廓清楚的孤立球形阴影，与上述的周围型肺癌的X线表现相似。弥漫型细支气管肺泡癌的X 线表现为浸润性病变，轮廓模糊，自小片到一个肺段或整个肺叶，类似肺炎。

　　4)电子计算机体层扫描(CT)：可显示薄层横断面结构图像，避免病变与正常组织互相重叠，密度分辨率很高，可清楚显示肺野中1cm 以上的肿块阴影，还可发现一般X线检查的隐藏区(如肺尖、膈穹隆旁、脊柱旁、心影后、纵隔等处)的早期肺癌病变，对于中心型肺癌、周围型肺癌的诊断均有重要价值。CT 还可以显示肺门及纵隔淋巴结转移的情况，是否侵犯胸膜、胸壁及其他脏器，少量的胸膜腔积液，癌肿空洞内部情况以及对肺血管和纵隔内器官组织侵犯的程度等，都可提供详细的信息，可作为制订手术或非手术治疗方案的重要依据。

　　(2)痰细胞学检查 肺癌表面脱落的癌细胞可随痰液咯出。痰细胞学检查，找到癌细胞，可以明确诊断。

　　(3)纤维支气管镜检查 对中心型肺癌诊断的阳性率较高，可在支气管腔内直接看到肿瘤，并可采取小块组织(或穿刺病变组织)作病理切片检查，亦可经支气管刷取肿瘤表面组织或吸取支气管内分泌物进行细胞学检查。

　　(4)纵隔镜检查 可直接观察气管前隆突下及两侧支气管区淋巴结情况，并可采取组织作病理切片检查，明确肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结。

　　(5)放射性核素肺扫描检查 肺癌及其转移病灶与枸橼酸67镓、197汞氯化物等放射性核素有亲和力。静脉注射后作肺扫描，在癌变部位显现放射核素浓集影像，阳性率可达90%左右。但肺部炎症和其他一些非癌病变也可呈现阳性现象，因此必须结合临床表现和其他检查资料综合分析。

　　(6)经胸壁穿刺活组织检查 对周围型肺癌阳性率较高，但可能产生气胸、胸膜腔出血或感染，以及癌细胞沿针道播散等并发症，故应严格掌握检查适应证。

　　(7)转移病灶活组织检查 晚期肺癌病例，已有锁骨上、颈部、腋下等处淋巴结转移或出现皮下转移结节者，可切取转移病灶组织作病理切片检查，或穿刺抽取组织作涂片检查，以明确诊断。

　　(8)胸水检查 抽取胸水经离心处理后，取其沉淀作涂片检查，寻找癌细胞。

　　(9)剖胸检查 肺部肿块经多种方法检查，仍不能明确病变的性质，而肺癌的可能性又不排除时，如患者全身情况许可，应作剖胸探查术。术时可根据病变情况或活检结果，给予相应治疗，以免延误病情。

　　3. 鉴别诊断

　　(1)肺结核球 多见于青年，一般病程较长，发展缓慢。病变常位于上叶尖后段或下叶背段。X线检查显示块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常另有散在结核病灶。

　　肺结核球易与周围型肺癌混淆。

　　(2)支气管肺炎 发病较急，感染症状比较明显。X线检查显示为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶。经抗菌药物治疗后，症状迅速消失，肺部病变吸收也较快。早期肺癌产生的阻塞性肺炎，易被误诊为支气管肺炎。

　　(3)肺脓肿 急性期有明显感染症状，痰量多，呈脓性，X 线检查显示空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性变。支气管造影空洞多可充盈，并常伴有　　支气管扩张。肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时，X线表现易与肺脓肿混淆。

　　(4)肺部良性肿瘤 一般病程较长，生长缓慢，临床上大多没有症状。在X线片上呈现接近圆形的块影，密度均匀，可以有钙化点，轮廓整齐，多无分叶状，如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别。

　　(5)支气管腺瘤 是低度恶性的肿瘤。发病年龄比肺癌轻，女性发病率较高。临床表现可以与肺癌相似，常反复咯血。X线片的表现，有时也与肺癌相似。经支气管镜检查，诊断未能明确者宜尽早作剖胸探查术。

　　(6)纵隔淋巴肉瘤 纵隔淋巴肉瘤生长迅速。临床上常有发热和其他部位表浅淋巴结肿大。在X线片上表现为两侧气管旁和肺门淋巴结肿大。对放射疗法高度敏感，小剂量照射后即可见到块影缩小。纵隔镜检查亦有助于明确诊断。易与中心型肺癌混淆。

　　【治疗原则】

　　1. 手术治疗 是肺癌最重要和最有效的治疗手段。然而，目前所有的各种治疗肺癌的方法效果均不能令人满意，必须适当地联合应用，进行综合治疗以提高肺癌的治疗效果。

　　非小细胞肺癌和小细胞肺癌在治疗方面有很大的不同。一般来讲，凡非小细胞肺癌病灶较小，局限在支气管和肺内，尚未发现远处转移，患者的全身情况较好，心肺功能可以耐受者，均应采用手术治疗。

　　小细胞肺癌常在较早阶段就已发生远处转移，手术很难治愈。以化疗和放疗为主。可采用化疗→手术→化疗，化疗→放疗→手术→化疗，或化疗→放疗→化疗。

　　2. 放射治疗 是局部消灭肺癌病灶的一种手段。在各种类型的肺癌中，小细胞癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低。据统计单独应用放射疗法，3年生存率约为10%.通常是将放射疗法、手术与药物疗法综合应用，以提高治愈率。

　　3. 化学治疗 有些分化程度低的肺癌，特别是小细胞癌，疗效较好。化学疗法作用遍及全身，临床上可以单独应用于晚期肺癌病例，以缓解症状，或与手术、放射等疗法综合应用，以防止癌肿转移复发，提高治愈率。

　　4. 中医中药 治疗按患者临床症状、脉象、舌苔等表现，应用辨证论治法则治疗肺癌，一部分患者的症状能得到改善，寿命延长。

　　5. 免疫治疗 人体的免疫功能状态与癌肿的生长发展有一定关系，从而促使免疫治疗的应用。

　　(1)特异性免疫疗法 用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂后，做皮下接种进行治疗。

　　此外尚可应用各种白介素、肿瘤坏死因子、肿瘤核糖核酸等生物制品。

　　(2)非特异性免疫疗法 用卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、胸腺肽等生物制品，或左旋咪唑等药物以激发和增强人体免疫功能。

　　相关习题：

　　男，70岁，着凉后发热，体温38.5℃，伴胸痛2天。近2个月来常有干咳，少量白色泡沫痰，无咯血及痰中带血。体格检查：左下肺呼吸音减弱，心音正常。胸片示左下肺叶有一直径3m 的块影，分叶状，边缘毛糙。

　　1. 首先考虑诊断是

　　A. 肺炎

　　B. 肺癌

　　C. 肺脓肿

　　D. 肺结核

　　E. 肺错构瘤

　　2. 为进一步明确诊断，可采用检查为

　　A.CT

　　B. MRI

　　C. 核素扫描

　　D. 痰细菌培养

　　E. 纤维支气管镜

　　3. 上述患者合适的治疗方法是

　　A. 放射治疗

　　B. 化学治疗

　　C. 抗炎治疗

　　D. 左下肺叶切除术

　　E. 放射治疗+化学治疗

　　【解析】 答案：1.B 　2.A　 3.D

　　1. 患者男性，70岁，近2个月来常有干咳，少量白色泡沫痰，无咯血及痰中带血。体格检查：左下肺呼吸音减弱，心音正常。胸片示左下肺叶有一直径3m 的块影，分叶状，边缘毛糙，根据病史、体征及胸片检查考虑为肺癌。

　　2. 为进一步明确诊断，可采用CT检查。CT 检查可显示薄层横断面结构图像，避免病变与正常组织互相重叠，密度分辨率很高，可清楚显示肺野中1cm 以上的肿块阴影，还可发现一般X 线检查的隐藏区(如肺尖、膈穹隆旁、脊柱旁、心影后、纵隔等处)的早期肺癌病变，对于中心型肺癌、周围型肺癌的诊断均有重要价值。

　　3. 一般来讲，凡非小细胞肺癌病灶较小，局限在支气管和肺内，尚未发现远处转移，患者的全身情况较好，心肺功能可以耐受者，均应采用手术治疗，故选用手术治疗。