临床助理医师考试知识点支气管扩张及相关习题

　　支气管扩张(bronchiectasis)是指各种原因导致的支气管结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。支气管扩张大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞，由于支气管管壁遭破坏而形成管腔扩张。临床主要表现为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。

　　【病因和发病机制】

　　1.支气管的感染和阻塞为支气管扩张症的主要发病因素。感染致支气管黏膜充血、水肿、分泌物增加，导致管腔阻塞，而管腔引流不畅加重感染，促使支气管扩张的发生和发展。此外，肺结核纤维组织增生和收缩牵引，或因支气管结核引起管腔狭窄和阻塞，均可引起支气管扩张。

　　2.支气管先天性发育缺陷和遗传因素支气管先天性发育障碍如软骨发育不全，巨大气管-支气管症。与遗传因素有关的肺囊性纤维化，均可诱发支气管扩张。

　　【临床表现】

　　1.症状部分患者在童年时有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈的病史，以后常有反复发作呼吸道感染。典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰反复咯血。

　　(1)慢性咳嗽、大量脓痰咳嗽和咳痰常与体位有关，晨起时咳嗽咳痰增多。呼吸道感染急性发作时，痰呈黄绿色脓痰，伴有厌氧菌感染，痰有恶臭味。

　　(2)咯血多数患者反复咯血。可为小量咯血至大量咯血。少数患者仅有反复咯血，而无咳嗽、脓痰等症状，临床上称为“干性支气管扩张”，因支气管扩张部位多位于引流良好的部位而不易发生感染。

　　(3)全身症状支气管引流不畅，痰不易咳出，继发感染，炎症扩展到病变周围肺组织时，可出现高热、畏寒、纳差、胸痛等症状。一旦咳痰通畅，大量脓痰排出后，则体温下降，症状改善。

　　2.体征病变早期或干性支气管扩张常肺部无异常体征。病变加重或继发感染时常于病变部位胸下部或背部闻及较粗的局限性湿啰音，部位较固定，肺结核引起的支气管扩张湿啰音多见于肩胛间区。

　　【诊断】

　　1.临床表现根据临床表现，长期咳嗽、大量脓痰，反复咯血的病史;下肺部位局限性湿啰音、杵状指(趾)等体征。

　　2.X线检查早期X线胸片可无明显异常。典型X线表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的圆形椭圆形透亮明影或沿支气管的卷发状阴影。

　　3.断层扫描(CT)胸部CT检查可显示管壁增厚的柱状扩张，或成串成簇的囊样改变。

　　应用的高分辨率CT扫描，可明确支扩的部位、程度、范围，更具有诊断价值。

　　4.支气管造影可明确支气管扩张的部位、形态和范围，以及病变的严重程度，对外科手术有帮助。

　　【鉴别诊断】

　　1.慢性支气管炎多发生于中度的以上患者、慢性咳嗽、咳痰史多为白色泡沫痰或黏液痰，很少或仅在急性发作时才咳脓性痰，亦很少咯血。两肺底有散在细的干、湿啰音，部位不固定。

　　2.肺脓肿起病急，常有高热畏寒、大量脓痰。X线检查可见局部浓密炎症阴影，中有空洞液平。经有效抗生素治疗后，炎症可完全吸收消散。

　　3.肺结核常有低热、盗汗等结核全身中毒症状，湿啰音多位于锁骨上下和肩胛间区，X线胸片和痰结核菌检查可明确诊断。

　　【治疗】

　　1.治疗基础疾病如对活动性肺结核伴支气管扩张者应积极抗结核治疗，对低免疫球蛋白血症可用免疫球蛋白替代治疗。

　　2.引流排痰体位引流是治疗本病的重要环节，可起到清除痰液，减少继发感染的作用。

　　体位引流是使病变的肺处于不同体位进行引流，每日2～4次，每次15～30分钟。体位引流时，间歇做深呼吸后用力咳痰，同时用手轻拍患部，以提高引流效果。

　　3.控制感染在急性感染发作时，如痰量增加，或黄绿色脓痰时需应用抗生素治疗。

　　可依据痰革兰氏染色和痰培养指导选择抗生素，但在初始治疗时可给予经验性治疗，如轻症者一般可选用口服阿莫西林0.5g，一日4次，或第一、二代头孢菌素;喹诺酮类药物、磺胺类药物也有一定疗效。重症患者特别是假单胞菌属细菌感染者，须选用抗假单胞菌抗生素，常需静脉用药，如头孢他啶、头孢吡肟和亚胺培南等。如有厌氧菌混合感染，加用甲硝唑(灭滴灵)或替硝唑，或克林霉素。对慢性咳脓痰的患者，除短期使用抗生素外，还可选择使用疗程更长的抗生素，如雾化吸入庆大霉素或妥布霉素，或间断并规则使用单一抗生素以及轮换使用抗生素。

　　4.外科治疗对于反复呼吸道急性感染或大咯血，病变范围局限在一叶或一侧肺组织，经充分的内科治疗无效者，可考虑外科手术治疗;如果大出血来自增生的支气管动脉，病变局限，经药物治疗不能缓解反复发生威胁生命的大咯血，可考虑外科手术，但术前必须明确出血的部位，否则采用支气管动脉栓塞术治疗。

　　相关习题

　　男，43岁，20余年反复发作呼吸道和肺部感染，咳大量黄绿色脓性痰，清晨起床时可诱发剧烈的咳嗽、咳痰。

　　1.患者最可能诊断是

　　A.肺炎B.肺癌

　　C.肺结核

　　D.支气管扩张

　　E.脓胸

　　2.为明确病变的性质和范围，最适合的检查是

　　A.胸部CT

　　B.胸部MRI

　　C.支气管动脉造影

　　D.胸部X光片

　　E.支气管造影

　　3.能彻底治疗该病的病理改变的治疗方法是

　　A.抗生素

　　B.化疗

　　C.放射治疗

　　D.手术

　　E.体位引流

　　【解析】答案：1.D2.E3.D

　　1.患者20余年反复发作呼吸道和肺部感染，咳大量黄绿色脓性痰，清晨起床时可诱发剧烈的咳嗽、咳痰，根据症状考虑为支气管扩张。肺炎：起病急突发寒战、高热，体温迅速上升脉搏增快，呼吸急促，有咳嗽、咳痰，典型者咳铁锈色痰。肺癌：患者一般不发热或仅有低热，血白细胞计数不高，抗生素治疗后炎症吸收缓慢，X线检查可见肿块阴影。脓胸：早期临床表现与肺炎相似，但于发病后1～2周咳出大量脓痰，有臭味，X线显示大片浓密浸润阴影，有脓腔和液平形成。

　　2.为明确病变的性质和范围，最适合的检查是支气管造影。其可明确支气管扩张的部位、形态和范围，以及病变的严重程度，对外科手术有帮助。

　　3.能彻底治疗该病的病理改变的治疗方法是手术。反复呼吸道急性感染或大咯血患者，化脓性感染不易控制者若其病变范围比较局限，且肺功能损害不重都可考虑手术治疗，根据病变范围可作肺段或肺叶切除术。