结核性胸膜炎(症状与体征)

　　【临床表现】

　　多见于青年人，积液多为渗出性，常伴胸痛及发热，由心衰所致多为漏出液。积液量<0.3L时症状不明显，>0.5L时感胸闷，局部叩浊音，呼吸音减低，积液量增多后，两层胸膜隔开，胸痛缓解，但呼吸困难加剧，大量胸腔积液时纵隔脏器受压，心悸、呼吸困难更加明显。

　　【实验室和其他检查】

　　1.外观多呈草黄色稍浑浊，比重>1.018.

　　2.细胞白细胞常超过500×106/L，淋巴细胞为主，间质细胞常低于1%.3.蛋白质渗出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5.蛋白漏出液蛋白含量<30g/L，以白蛋白为主，黏蛋白定性试验(李氏试验)阳性。胸水CEA/血清CEA>1则提示恶性胸水。

　　4.酶LDH>200U/L，胸水LDH/血清LDH>0.6.5.影像学检查立位时，积液量0.3～0.5L时，X线见肋膈角变钝;更多积液显示向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时，整个肺野透亮度降低。液气胸时积液有液平面。大量积液时整个患侧阴暗，纵膈推向健侧。B超、CT可探查积液量及判断积液性质。

　　【诊断与鉴别诊断】

　　1.胸腔积液诊断时应先鉴别渗出液与漏出液。

　　2.结核性与恶性胸腔积液需鉴别。

　　【治疗】

　　1.抽液有助减轻症状，但不可过多过快(每周2～3次，每次≤1000ml)，否则易发生肺水肿或循环障碍。进行胸腔穿刺时，应警惕胸膜反应。胸膜反应为在抽液时发生的不良反应，表现为头晕、冷汗、面色苍白、脉细、四肢发凉。

　　2.糖皮质激素可减轻机体变态反应及炎症反应和毒性症状，但易造成结核播散，慎重掌握适应证。

　　3.进行正规抗结核治疗。

　　【治疗】

　　胸腔积液是胸部成全身疾病的一部分、病因治疗尤为重要，少量积液经治疗可以吸收。

　　相关习题：

　　【试题】男性，66岁，因低热、乏力、胸闷1个月来诊。发现左侧胸腔积液，胸水为草黄色，常规化验显示为渗出液，胸水腺苷脱氨酶为56U/L，未查到瘤细胞。

　　1.其胸腔积液最可能的原因是

　　A.胸膜间皮瘤

　　B.心力衰竭

　　C.乳糜胸

　　D.低蛋白血症

　　E.结核性渗出性胸膜炎

　　2.为改善全身中毒症状，在抗结核药物治疗的同时，可谨慎使用

　　A.利尿剂

　　B.解热镇痛剂

　　C.广谱抗生素

　　D.小剂量泼尼松

　　E.强心剂

　　【解析】答案：1.E　2.D

　　1.患者低热、乏力、胸闷，发现左侧胸腔积液，胸水为草黄色，常规化验显示为渗出液，胸水腺苷脱氨酶为56U/L，未查到瘤细胞，均符合结核性渗出性胸膜炎的诊断。

　　2.使用糖皮质激素不是结核性胸膜炎的常规治疗方案，只有在有全身严重中毒症状、大量胸腔积液致呼吸困难时，可考虑在抗结核药物治疗的同时加用。常用药物为泼尼松30mg/d，分3次口服。故选D。