第十九章 心肌疾病

　　「考纲要求」

　　1.概念、定义和分类。

　　2.扩张型心肌病的临床表现、X线和超声心动图检查、诊断和鉴别诊断、治疗措施。

　　3.肥厚型肌病的临床表现、X线、电图和超声动图检查、诊断和鉴别诊断、治疗措施。

　　4.心肌炎的病因及病理、病毒性心肌炎的临床表现和诊断。

　　「考点纵览」

　　1.注意心肌病的定义和分类，心肌病中以扩张型多见，其次为肥厚型。

　　2.扩张型心肌病临床表现包括心脏扩大、心力衰竭、心律失常和栓塞；X线心影明显增大，心胸比大于50%，肺淤血；超声心动表现为“一大、二薄、三弱、四小”，具备上述条件即可诊断；鉴别诊断当淤感染性心内膜炎、缺血性心肌病及某些心脏瓣膜病相鉴别；本病无特殊治疗，只是对症和对并发症的治疗，接受心脏移植的病人在增多。

　　3.肥厚型心肌病主要表现为头晕、胸痛和心脏收缩期杂音，肥厚型心肌病心脏杂音随某些药物应用而发生变化，如使用β受体阻滞剂或取下蹲位杂音减轻，相反，如含服硝酸甘油或体力运动，杂音增强；超声心动图检查为诊断提供可靠依据，对临床或心电图表现类似冠心病者，如患者较年轻，诊断冠心病依据部充分又不能用其他心脏病来解释，则应想到本病的可能，结合辅助检查及阳性家族史更有助于诊断，当与高心病、冠心病、先心病及主动脉瓣狭窄等相鉴别；选择β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂治疗。

　　4.心肌炎中最常见的是病毒性心肌炎，其组织学特征为心肌细胞的融解，间质水肿，炎细胞浸润等；约半数患者于发病前13周有病毒感染前驱症状，即“感冒”样症状或恶心、呕吐等消化系统症状，然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、浮肿甚至Adams Stoke，综合征，体征有与发热不平行的心动过速，各种心律失常，可听到第三心音或杂音及心力衰竭体征，重症可出现心原性休克。总之，根据病史、临床表现和实验室检查综合判断作出诊断。

　　「历年考题点津」

　　1.下列不属于急性病毒性心肌炎常见临床表现的是

　　A.先有发热，然后出现心悸、胸闷

　　B.恶心、呕吐等消化道症状

　　C.可合并各种心律失常

　　D.常出现器质性心脏杂音

　　E.心动过速与发热程度平行

　　答案：D

　　2.对肥厚型梗阻性心肌病的诊断最有意义的是

　　A.心电图出现深而不宽的病理性Q波

　　B.胸骨左缘第三、四肋间有响亮的收缩期杂音

　　C.用力后心前区闷痛及晕厥史

　　D.超声心动图发现舒张期室间隔与左室后壁厚度之比＞1：3

　　E.可闻第三心音及第四心音

　　答案：D

　　3.可使肥厚型梗阻性心肌病的心脏杂音减弱的药物是

　　A.硝酸甘油

　　B.地高辛

　　C.异丙肾上腺素

　　D.亚硝酸异戊酯

　　E.普萘洛尔

　　答案：E

　　4.扩张型心肌病左、右心室同时衰竭时，与临床症状和体征最有关的因素是

　　A.静脉回流增加

　　B.肺淤血

　　C.心排量减少

　　D.心律失常

　　E.心肌缺血

　　答案：D

　　5.扩张型心肌病患者的最主要的临床表现是

　　A.呼吸道感染

　　B.室性心律失常

　　C.心力衰竭

　　D.晕厥

　　E.房室传导阻滞

　　答案：C

　　6.女，16岁，活动后心慌、气短、胸痛两周，两周前曾患“感冒”，持续发热一周。查体：面色苍白，心界向左下扩大，心率120次／分，频发早搏。第一心音减弱。心尖区闻及奔马律及3/6级全收缩期杂音。心肌酶谱检查CK-MB 80IU/L.最有可能的诊断是

　　A.急性病毒性心肌炎

　　B.风湿性二尖瓣关闭不全

　　C.扩张型心肌病

　　D.急性风湿热

　　E.急性心肌梗死

　　答案：A

　　试题点评：有“感冒”病史，心界扩大，心率快，有早搏，S1减弱，CK-MB升高均支持病毒性心肌炎诊断。

　　7.男性，32岁，劳累后心悸、气促、下肢水肿6个月。查体：心界向两侧扩大，心尖区闻及2/6级收缩期杂音，两肺底有小水泡音，超声心动图示左室腔增大，心电图提示完全性左束支阻滞。该患者应诊断为

　　A.心包炎

　　B.扩张型心肌病

　　C.急性病毒性心肌炎

　　D.二尖瓣狭窄

　　E.肺心病

　　答案：B

　　试题点评：扩张性心肌病的诊断缺乏特异性诊断指标，但具备心脏扩大，心力衰竭，心律失常等临床表现，超声心动图出现“一大、二薄、三弱、四小”（心腔大，室间隔和室壁薄，室壁搏动弱，二尖瓣口开放幅度小）即可考虑本病。

　　8.男，46岁，因心悸、胸痛、劳力性呼吸困难数日就诊。心电图示左室肥大，Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF导联有病理性Q波。心导管检查示左室腔与流出道间压差>20mmHg，Brockenbrough现象阳性。诊断是

　　A.扩张型心肌病

　　B.肥厚型心肌病

　　C.限制型心肌病

　　D.未定型心肌病

　　E.特异性心肌病

　　答案：B

　　（9～11题共用题干）

　　男性，21岁，近半年来反复心悸、胸痛、劳力性呼吸困难，时有头晕或短暂神志丧失。体检发现：心脏轻度增大，心尖部有2级收缩期杂音和第4心音，胸骨左缘第3～4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。

　　9.最可能的诊断是

　　A.冠心病心绞痛

　　B.二尖瓣关闭不全

　　C.主动脉瓣狭窄

　　D.肥厚型梗阻心肌病

　　E.病毒性心肌炎

　　答案：D

　　10.最有价值的诊断方法是

　　A.胸部X线摄片

　　B.心电图

　　C.超声心动图

　　D.心脏核素检查

　　E.冠状动脉造影

　　答案：C

　　11.应选用的药物是

　　A.地高辛

　　B.硝酸甘油

　　C.心得安（替萘洛尔）

　　D.卡托普利

　　E.双氢克尿噻

　　答案：C

　　试题点评：时有头晕或短暂神志丧失，胸骨左缘第3～4肋间粗糙喷射性收缩期杂音为肥厚梗阻性心肌病的典型表现，超声心动图舒张期室间隔与左室后壁厚度之比＞1.3最有诊断价值。β受体阻滞剂有利于防止心动过速，减轻左室流出道狭窄。

　　（12～13题共用题干）

　　女性19岁，近2周来发热38℃左右，伴恶心、呕吐、腹泻。遂出现心悸、胸痛、呼吸困难，晕厥发作，体检发现：面色苍白，精神萎靡。心率40次／分。律齐，心尖部第一心音低钝，且可闻及大炮音，临床诊断病毒性心肌炎。

　　12.心电图表现最可能是

　　A.窦性心动过缓

　　B.第一度房室传导阻滞

　　C.第二度房室传导阻滞

　　D.第三度房室传导阻滞

　　E.室内传导阻滞

　　答案：D

　　13.最适宜的治疗措施为

　　A.静脉注射阿托品

　　B.静脉滴注硝酸甘油

　　C.皮下注射肾上腺素

　　D.临时植入心脏起搏器

　　E.心脏复律

　　答案：D

　　试题点评：第三度房室传导阻滞因房室分离，各自保持自己的节律，若心室收缩紧接在心房之后，心室收缩前房室瓣也处于较大的开放状态，因而产生极响亮的S1，成为大泡音，对于症状明显、心室律缓慢者，应及时给予临时性或永久性心脏起搏器。

　　（14～16题共用备选答案）

　　A.左室扩大，流出道增宽，室间隔及左室后壁运动减弱

　　B.室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与左室后壁之比≥1.3：1

　　C.心前壁之前和心后壁之后有液性暗区

　　D.瓣叶有赘生物及瓣叶穿孔

　　E.舒张期二尖瓣前叶呈圆拱状，后叶活动度减弱，交界处融合，瓣叶增厚和瓣口面积减小下列各种心脏病超声心动图检查显示

　　14.扩张型心肌病

　　答案：A

　　15.肥厚型心肌病

　　答案：B

　　16.心包积液

　　答案：C

　　第二十章 心包疾病

　　「考纲要求」

　　1.病因。

　　2.临床表现。

　　3.X线、心电图和超声心动图检查。

　　4.治疗。

　　5.心脏压塞的诊断与处理。

　　6.心包穿刺术的指征和注意事项。

　　「考点纵览」

　　1.急性心包炎的病因有风湿热、结核、细菌感染、病毒感染、肿瘤及心肌梗死等不敷出。

　　2.纤维蛋白性心包炎主要表现为胸痛，心包摩擦音；渗出性心包炎主要表现为心界扩大，心脏压塞征象。

　　3.心脏压塞表现有颈静脉怒张，血压下降，奇脉，大量心包渗液征；处理分心包穿刺及对症治疗。

　　4.心包穿刺术指征是心脏压塞和未能明确病因的渗液性心包炎；注意事项：严格掌握适应证；术前需进行心脏超声检查，确定液平面大小和部位；抽液量第一次不宜超过200ml，以后增到每次300～ 500ml；术中、术后均应密切观察呼吸、血压、脉搏的变化。

　　「历年考题点津」

　　1.心包填塞时最快最有效的缓解症状方法为

　　A.病因治疗

　　B.使用镇静剂

　　C.心包切除术

　　D.心包穿刺抽液

　　E.使用抗生素

　　答案：D

　　2.急性心包炎心包积液时最突出的症状是

　　A.心前区疼痛

　　B.发热

　　C.呼吸困难

　　D.声音嘶哑

　　E.吞咽困难

　　答案：C

　　3.下列哪项不是风湿性心包炎的表现

　　A.心前区疼痛

　　B.呼吸困难

　　C.有心包摩擦音

　　D.心音增强

　　E.颈静脉怒张

　　答案：D

　　4.心包填塞时不出现

　　A.心音低钝

　　B.声音嘶哑

　　C.奇脉

　　D.肝颈静脉返流征阳性

　　E.双肺满布干湿性��音

　　答案：E

　　5.对诊断肥厚型梗阻性心肌病最有意义的是

　　A.心电图出现深而宽的病理性Q波

　　B.胸骨左缘第三、四肋间有响亮的收缩期杂音

　　C.用力时心前区闷痛及晕厥史

　　D.超声心动图发现舒张期室间隔左室后壁的厚度之比≥1.3，伴二尖瓣前叶收缩期向前运动

　　E.可闻第三心音及第四心音

　　答案：D