15.男，67岁，患高血压18年，2年前患急性前壁心肌梗死，门诊测血压21.7/13.3kPa（170/ 100mmHg），心率96次／分，该患者的最佳药物选择是

　　A.美托箔尔

　　B.维拉帕米

　　C.卡托普利

　　D. 吲达帕胺

　　E.哌唑嗪

　　答案：C

　　试题点评：ACEI类药可起到降血压及改善和延缓心室重塑的作用。

　　16.男，28岁，查血压160/95mmHg（21.3/12.6 kPa），Hb85g/L，蛋白＋，颗粒管型2～3个／HP，BUN 10mmol/L，Cr 220μmol/L，对该患者不宜采取

　　A.低蛋白饮食

　　B.高蛋白饮食

　　C.低钠饮食

　　D.根据尿量多少适当限水

　　E.低磷饮食

　　答案：B

　　试题点评：患者已有肾功能不全，高蛋白饮食可增加肾小球滤过，加快肾功能恶化。

　　17.男性，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白（＋）。选择最佳降压药物为

　　A.利尿剂

　　B.钙拮抗剂

　　C. ACE-Ⅰ

　　D. α受体阻滞剂

　　E. β受体阻滞剂

　　答案：C

　　（18～19题共用题干）

　　男性，30岁，头昏，乏力2年，血压21.3/13.3kPa（160/100mmHg），血红蛋白80g/L尿比重1.014，尿蛋白（＋＋），颗粒管型0～2/HP，BUN 16.4mmol/L（46mg/dl），血肌酐309.4μmol/L （3.5mg/dl），眼底视网膜动脉细窄迂曲。

　　18.可能性最大的诊断是

　　A.高血压病Ⅲ期

　　B.肾性高血压

　　C.慢性肾小球肾炎尿毒症晚期

　　D.慢性肾小球肾炎氮质血症期

　　E.慢性肾孟肾炎

　　答案：D

　　试题点评：30岁，血压21.3/13.3kPa（160/ 100mmHg）可诊为高血压病，贫血、蛋白尿，眼底视网膜动脉细窄迁曲，BUN 16.4mmol/L（46mg/dl），血肌酐309.4μmol/L（3.5mg/dl）均为肾损伤，故选D.

　　19.最佳治疗方案是

　　A.血液透析

　　B.腹膜透析

　　C.应用降血压药物

　　D.应用促红细胞生成素

　　E.饮食和对症治疗等非透析综合治疗

　　答案：E

　　试题点评：血肌酐未达707μmol/L的透析指征。

　　（20～23题共用备选答案）

　　A.患者血压明显升高，体检：血压200/ 130mmHg（26.6/16.9kPa），眼底出血渗出、视乳头水肿。实验室报告：肾功能不全

　　B.患者血压明显升高、伴有剧烈头痛、呕吐、抽搐

　　C.患者平日有心悸、胸痛、劳力时气促、起立或运动时眩晕。体检：胸骨左缘第3～4肋间可闻较粗糙的喷射性收缩期杂音，屏气时杂音增强

　　D.患者一周前出现发热，全身无力，现自觉心悸。胸闷，体检：心率120次／分，偶闻室性早搏，实验室回报CPK、GOT、LDH增高

　　E.患者气急，端坐呼吸。体检：心脏扩大，听诊可闻及第四心音奔马律，双下肢浮肿，超声心动图报告：左心室腔明显扩大

　　20.扩张型心肌病

　　答案：E

　　试题点评：心脏扩大，以左室显著，听诊可闻第四心音奔马律，为扩张型心肌病特点。

　　21.有左室流出道梗阻的肥厚型心肌病

　　答案：C

　　试题点评：起立、运动时眩晕、胸骨左缘第3～4肋间可闻粗糙喷射性收缩期杂音，屏气时增强，为肥厚型心肌病特点。

　　22.病毒性心肌炎

　　答案：D

　　试题点评：有发热病史、心率快、有早搏、心肌酶升高为病毒性心肌炎表现。

　　23.恶性高血压

　　答案：A

　　试题点评：舒张压≥130mmHg，有眼底出血及肾功不全，为恶性高血压的特点。

　　第十六章 冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　「考纲要求」

　　1.危险因素。

　　2.缺血性心脏病的分类（ISFC/WHO）。

　　3.心绞痛的发病机制、临床表现、严重程度的分级、实验室检查、诊断、鉴别诊断及治疗。

　　4.不稳定型心绞痛的处理措施。

　　5.急性心肌梗死的发病机制、临床表现、心电图和血清心肌酶学改变、诊断和鉴别诊断及并发症。

　　6.急性心肌梗死的治疗措施。

　　7.急性心肌梗死所致泵衰竭的Killp分级。

　　「考点纵览」

　　1.冠心病的危险因素中，以高血脂、高血压、高血糖为重要。

　　2.缺血性心脏病包括冠状动脉器质性和功能性改变冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。

　　3.冠脉血流不足，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而产生心绞痛，胸痛性质常为压迫性或紧缩性，持续时间3～5分钟，含硝酸甘油可缓解，心绞痛分为四级。心电图是诊断心绞痛的常用方法，但其诊断要依靠病史及其他辅助检查，需与心神经官能症、急性心肌梗死等相鉴别。

　　4.不稳定型心绞痛是除稳定型、劳累型心绞痛以外的所有心绞痛，其处理包括硝酸醋类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、阿司匹林和低分子肝素。

　　5.急性心急梗死主要发病机制是动脉粥样斑块破溃，血栓形成或冠脉持续痉挛使之完全闭塞，最重要的症状是疼痛，还可出现胃肠道症状、心律失常、心衰和休克，体征多发心率增快奔马律及乳头肌功能不全；有Q波心肌梗死特征性改变是ST段抬高弓背向上，与T波融合形成单向曲线和病理性Q波；无 Q波心肌梗死是ST段普遍压低；心肌酶学中CK- MB和LDH1特异性最高；心肌梗死诊断三要素；疼痛、心电图和酶学改变，注意与心纹痛、急腹症、急性肺动脉栓塞和主动脉夹层瘤相鉴别；急性心梗并发乳头肌功能不全最常见，长期ST段不回落要注意并发室壁瘤。

　　6.急性心肌梗死的治疗措施包括监护和一般治疗；解除症状常用罂粟碱、吗啡和呱替啶；溶栓成功判定指标；急诊冠脉成形术室目前最积极有效的方法；消除室性心律失常多用利多卡因；治疗心衰慎用洋地黄类药物而主张用β受体阻滞剂和ACEI制剂。

　　7.急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分级，Ⅰ级尚无明显心力衰竭；Ⅱ级有左心衰竭；Ⅲ级有急性肺水肿；Ⅳ级心原性休克等血流动力学改变。

　　「历年考题点津」

　　1.冠心病心绞痛发作的典型部位是

　　A.胸骨体下段之后

　　B.心前区

　　C.心尖部

　　D.剑突下

　　E.胸骨体中、上段之后

　　答案：E

　　2.急性心肌梗死发生心源性休克的主要机理是

　　A.心排血量急剧下降

　　B.快速性心律失常

　　C.血容量不足

　　D.周围血管扩张

　　E.迷走神经张力过高

　　答案：A

　　3.急性心肌梗死时，以下哪一种血清酶特异性最高

　　A.LDH

　　B.α-HBDH

　　C.GOT

　　D.CK-MB

　　E.CPK

　　答案：D

　　4.下列哪种情况为洋地黄的禁忌证

　　A.扩张型心肌病

　　B.肥厚硬阻型心肌病

　　C.缺血性心肌病

　　D.急性心肌炎

　　E.风湿性心脏病

　　答案：B

　　5.下列各项临床表现中最不支持心绞痛诊断的是

　　A.疼痛多在睡眠中发生

　　B.含服硝酸甘油，疼痛在3～5分钟内缓解气

　　C.疼痛在劳累时发生，运动、情绪激动可诱发

　　D.反复出现的局限性心前区刺痛，每次持续仅2～3秒

　　E.疼痛常在休息时发生、持续可达30分钟以上

　　答案：D

　　6.最易引起房室传导阻滞的是

　　A.前壁心肌梗死

　　B.下壁心肌梗死

　　C.侧壁心肌梗死

　　D.后壁心肌梗死

　　E.广泛前壁心肌梗死

　　答案：B

　　7.急性心肌梗死溶栓治疗中最常用的溶栓剂是

　　A.肝素

　　B.尿激酶

　　C.去纤酶

　　D.蝮蛇抗栓酶

　　E.阿司匹林

　　答案：B

　　8.心肌梗死最常发生的部位在

　　A.室间隔后1/3

　　B.左心室后壁

　　C.右心室前壁

　　D.左心室前壁

　　E.左心室侧壁

　　答案：D

　　9.严重冠状动脉狭窄是指冠脉狭窄程度达

　　A. 50％以上

　　B. 70%以上

　　C. 80％以上

　　D. 90％以上

　　E. 95％以上

　　答案：B

　　10.冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是

　　A.疼痛的持续时间及对活服硝酸甘油的反应不同

　　B.疼痛的部位不同

　　C.疼痛性质不同

　　D.疼痛的放射部位不同

　　E.疼痛时是否伴发恶心

　　答案：A

　　11.心肌梗死24小时内并发急性左心衰竭时，最不宜应用

　　A.吗啡

　　B.洋地黄

　　C.利尿剂

　　D.硝酸甘油

　　E.多巴酚丁胺

　　答案：B

　　12.诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是

　　A.休息时心电图

　　B. 24小时动态心电田

　　C.心电图运动负荷试验

　　D.超声心动图

　　E.心脏CT检查

　　答案：C

　　13.不属于风湿热的主要表现的是

　　A.发热

　　B.关节炎

　　C.心脏炎

　　D.舞蹈病

　　E.环形红斑

　　答案：C

　　14.急性心肌梗死早期最重要的治疗措施是

　　A.抗心绞痛

　　B.消除心律失常

　　C.补充血量

　　D.心肌再灌注

　　E.增加心肌营养

　　答案：D

　　15.急性心肌梗死后窦速伴有室性期前收缩。优先使用的抗心律失常药物是派

　　A.美西律（慢心律）

　　B.普鲁帕酮（心律平）

　　C.普萘洛尔（心得安）

　　D.奎尼丁

　　E.维拉帕米

　　答案：B

　　16.心肌梗死最常发生的部位在

　　A.右心室后壁

　　B.左心室后壁

　　C.右心室前壁

　　D.左心室前壁

　　E.左心室侧壁

　　答案：D