试题1

　　病例摘要：女性，20岁，腹痛、腹泻、发热10小时。患者于10小时前，出现下腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，自服黄连素和吗叮啉，未见好转，腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热（自测体温38.5℃）及腹泻数次，为稀便，无脓血便，来我院急诊，查便常规阴性，查血象WBC18×109/L，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。查体：T38.7℃，P120次/分，BP110/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻干湿��音，腹平，肝脾未及。无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：10～15次/分。辅助检查：Hb162g/L，WBC25×109/L，中性分叶85％，杆状9%，尿常规（―），粪便常规：稀水样便，WBC：3～5/高倍，RBC：0～2/高倍，肝功能正常。

　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分

　　 一、诊断及诊断依据（40分）

　　（一）诊断：急性阑尾炎（化脓性）（20分）

　　（二）诊断依据（20分）

　　1.典型临床表现：转移性右下腹痛（7分）

　　2.体征：右下腹固定压痛（7分）

　　3.实验室检查：发热，白细胞增高（6分）

　　二、鉴别诊断（20分）

　　1.急性胃肠炎、菌痢（10分）

　　2.尿路结石感染（10分）

　　三、进一步检查（25分）

　　1.腹部B超（12.5分）

　　2.复查粪便常规，血常规（12.5分）

　　四、治疗原则（15分）

　　1.阑尾切除术（7.5分）

　　2.抗感染治疗（7.5分）

　　试题2

　　病例摘要：男性，32岁。间断性上腹痛，返酸、烧心8余年，加重2天，呕血、黑便6小时。8余年前开始无明显诱因间断性上腹胀痛、反酸、烧心，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳差，服药后无效。3小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml.此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常。无手术，外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，BP90/70mmHg.神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音10次/分，双下肢无水肿。辅助检查：Hb80g/L，WBC5.0×109/L，N65％，L32％，M3％，plt300×109，大便隐血强阳性。

　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分

　　  一、诊断及诊断依据（40分）

　　（一）诊断（20分）

　　1.胃溃疡，合并出血（10分）

　　2.失血性贫血（5分）

　　3.休克早期（5分）

　　（二）诊断依据（20分）

　　1.规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解（6分）

　　2.呕血，大便隐血强阳性（7分）

　　3.查体：中上腹轻压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb80g/L（7分）

　　二、鉴别诊断（20分）

　　1.胃癌（8分）

　　2.肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血（6分）

　　3.出血性胃炎（6分）

　　三、进一步检查（25分）

　　1.胃镜（10分）

　　2.X线钡餐检查（出血停止后）（8分）

　　3.肝肾功能（7分）

　　四、治疗原则（15分）

　　1.对症治疗，必要时抗休克、输血（5分）

　　2.抗溃疡病药物治疗（5分）

　　3.内镜止血，必要时手术治疗（5分）

　　试题3

　　病例摘要：女性，22岁。已婚。停经35天后阴道出血10天，右下腹部胀痛1天住院，无发热。否认各种疾病，平时月经规则，周期正常，无孕产史。体格检查：体温36.5℃，脉搏98/min，呼吸18/min，血压110/70mmHg.急性痛苦病容，自动体位，检查合作。心肺正常，腹平软，右下腹部深压痛、无反跳痛。妇科检查：外阴正常，阴道畅通，宫颈光滑，有抬举痛。子宫前位，正常大小，质软、无压痛，活动存在。左侧附件正常，右侧可扪及鸡蛋大不整形包块伴压痛。辅助检查：血常规RBC4.5×1012/L，HGB120g/L，WBC8.9×109/L，N78%，L22%.血HCG：2180U/L.尿HCG（+）。盆腔B超示子宫正常大小，内膜线可见，右侧附件可见3�M×1�M长条包块，囊实性，边界欠清晰。

　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分一、诊断及诊断依据（40分）

　　（一）诊断（20分）：宫外孕（二）诊断依据（20分）：停经，腹痛，下腹包块三联征为宫外孕的典型临床表现，若同时合并阴道出血，称为宫外孕的四联征。二、鉴别诊断（20分）

　　1.急性阑尾炎（4分）

　　2.急性出血性输卵管炎（4分）

　　3.黄体破裂（4分）

　　4.流产（4分）

　　5.卵巢囊肿蒂扭转（4分）

　　三、进一步检查（25分）

　　1.腹部B超（10分）

　　2.后穹隆穿刺（7.5分）

　　3.尿便常规（7.5分）

　　四、治疗原则（15分）

　　1.药物治疗（5分）

　　2.腹腔镜下治疗（5分）

　　3.剖腹手术（5分）

　　试题4

　　病例摘要：男性，57岁。左季肋部被汽车撞伤5小时，全腹胀痛伴口渴，心悸，头晕1小时。患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转。1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。查体：T37℃，P110次/分，BP92/60mmHg.神清，面色苍白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。辅助检查：Hb80g/L，WBC90×109/L.要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分一、诊断及诊断依据（40分）

　　（一）诊断（20分）

　　1.脾破裂，腹腔内出血（10分）

　　2.左胸肋骨骨折（10分）

　　（二）诊断依据（20分）

　　1.临床表现：左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折（10分）

　　2.体格检查：全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，伴有失血症状，腹腔内出血体征，移动性浊音（±）（10分）

　　二、鉴别诊断（20分）

　　1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤（7分）

　　2.其他腹腔脏器损伤：肝、肾、小肠（7分）

　　3.血胸（6分）

　　三、进一步检查（25分）

　　1.腹部B超及X线平片（10分）

　　2.胸片（7.5分）

　　3.腹腔穿刺（7.5分）

　　四、治疗原则（15分）

　　1.严密观察病情，防止休克，必要时输血（5分）

　　2.开腹探查：脾切除（5分）

　　3.条件许可可缝合裂口或脾部分切除术（5分）

　　试题5病例摘要：男性，56岁。右侧肢体麻木1个月，不能活动伴嗜睡2小时。患者呈嗜睡状态，叫醒后能正确回答问题。无头痛，无恶心、呕吐，不发热，二便正常。既往无药物过敏史，有高血压史10余年。无心脏病史。查体：T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP160/90mmHg.嗜睡，双眼向左凝视，双瞳孔等大2mm，光反应正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，心率80次/分，律齐，无异常杂音。右侧上下肢肌力0级，右侧腱反射低，右侧巴氏征（+）。化验：血象正常，血糖8.6mmol/L，脑CT：左颞、顶叶大片低密度病灶。

　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分

　　一、诊断及诊断依据（40分）

　　（一）诊断（20分）

　　1.脑血栓形成（7）分2.高血压病Ⅲ期（7分）

　　3.糖尿病（6分）

　　（二）诊断依据（20分）

　　1.老年患者，逐渐出现右侧偏瘫，既往有高血压病史（7分）

　　2.查体见BP160/90mmHg，右侧偏瘫体征（7分）

　　3.CT左大脑半球低密度病灶（6分）

　　二、鉴别诊断（20分）

　　1.脑出血（8分）

　　2.脑栓塞（6分）

　　3.颅内占位病变（6分）

　　三、进一步检查（25分）

　　1.MRI（8分）

　　2.血管造影（9分）

　　3.颅脑及颈部血管超声（8分）

　　四、治疗原则（15分）

　　1.溶栓治疗（6分）

　　2.抗凝：抗血小板聚集治疗，必要时应用抗凝制剂（在监测凝血酶原情况下进行）（5分）

　　3.对症处理（控制高血压、高血糖等）及早期康复治疗（4分）

　　试题6

　　病例摘要：女性，58岁。渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿1个月。患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。1个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1℃，P92次/分，R20次/分，BP160/96mmHg.神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿��音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规Hbl29g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（±），比重1.016，镜检（-），BUN7.0mmol/L，Cr113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL19.6umol/L.要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分

　　一、诊断及诊断依据（40分）

　　（一）诊断（20分）

　　1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级（10分）

　　2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）（5分）

　　3.肺部感染（5分）

　　（二）诊断依据（20分）

　　1.高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；心功不全表现；心脏向两侧扩大，心律不整，心率（10分）

　　2.高血压病Ⅲ期：二十余年高血压病史（170/100mmHg）；现在BP160/100mmHg（5分）

　　3.肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿��音（5分）

　　二、鉴别诊断（20分）

　　1.冠心病（8分）

　　2.扩张性心肌病（6分）

　　3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全（6分）

　　三、进一步检查（25分）

　　1.心电图、超声心动图（7分）

　　2.X线胸片，必要时胸部CT（7分）

　　3.腹部B超（6分）

　　4.血A/G，血K+，Na+，Cl-（5分）

　　四、治疗原则（15分）

　　1.病因治疗：合理应用降血压药（5分）

　　2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药（5分）

　　3.对症治疗：控制感染等（5分）

　　试题7

　　病例摘要：男性，7岁。颜面浮肿15天，血尿、进行性少尿3天。患儿15天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红，3天前，出现尿量进行性减少（具体不详）。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。查体：T36.9℃，P90次/分，R24次/分，BP145/80mmHg.发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°～II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音存在。双下肢可压陷性水肿。化验：Hb90g/L，RBC3.0×1012/L，网织红1.4％，WBC12.1×109/L，中性82％，淋巴16％，单核2％，plt207×109/L，ESR110mm/h，尿蛋白（++），红细胞10～12/高倍，白细胞1～4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g.血生化：BUN36.7mmol/L，肌酐546.60umol/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，胆固醇4.5mmol/L，补体C30.45g/L，ASO800IU/L.要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分

　　一、诊断及诊断依据（40分）

　　（一）诊断（20分）

　　1.急性肾小球肾炎（10分）

　　2.急性肾功能不全（10分）

　　（二）诊断依据（20分）

　　1.先有咽部感染，临床表现少尿，血尿，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿（7分）

　　2.相关实验室检查：血压高，尿蛋白（++），胆固醇4.5mmol/L，补体C30.45g/L，ASO：800IU/L（7分）

　　3.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高（6分）

　　二、鉴别诊断（20分）

　　1.肾前性肾功能不全（4分）

　　2.病毒性肾炎（4分）

　　3.急进性肾炎（4分）

　　4.膜增殖性肾炎（4分）

　　5.IgA肾病（4分）

　　三、进一步检查（25分）

　　1.血液生化检查：血电解质检查，血气分析（10分）

　　2.B超（7.5分）

　　3.X线胸片、肾活检（7.5分）

　　四、治疗原则（15分）

　　1.抗感染（6分）

　　2.利尿、降压（5分）

　　3.对症治疗，严格液体管理，限制水量（4分）

　　试题8

　　病例摘要：女性，55岁。多饮、多食、多尿、消瘦10余年，四肢末端麻木1个月。10年前无明显诱因出现烦渴、多食、多饮，伴尿量增多，体重明显下降。门诊查血糖升高，给予口服用“优降糖”和“二甲双胍”治疗好转。近1个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛。大便正常，睡眠差。既往无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T36℃，P73次/分，R18次/分，BP150/100mmHg.巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿。感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。化验：血Hb120g/L，WBC7×109/L，N65％，L35％，plt200×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0～3/高倍，血糖13.5mmol/L，BUN7.0mmol/L.要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分

　　一、诊断及诊断依据（40分）

　　（一）诊断（20分）

　　1.2型糖尿病：糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病（10分）

　　2.高血压病Ⅰ期（10分）

　　（二）诊断依据（20分）

　　1.糖尿病2型及并发症：有典型糖尿病体征，空腹血糖≥7.0mmol/L；下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，尿蛋白（+）（10分）

　　2.高血压病Ⅰ期：血压高于正常，无脏器损害客观证据（10分）

　　二、鉴别诊断（20分）

　　1.1型糖尿病（8分）

　　2.肾性高血压（6分）

　　3.肾病综合征（6分）

　　三、进一步检查（25分）

　　1.24小时尿糖、尿蛋白定量（10分）

　　2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验（8分）

　　3.肝肾功能检查，血脂检查（7分）

　　四、治疗原则（15分）

　　1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动（7.5分）

　　2.一般治疗及对症治疗：控制血压，肾脏、神经等合并症的处理（7.5分）

　　试题9

　　病例摘要：男性，60岁。劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。患者3年前始无明显诱因出现劳累后胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性、有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常，既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。查体：T36.8℃，P101次/分，R20次/分，BP100/60mmHg.急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率101次/分，有期前收缩5～6次/分，心尖部可闻及第四心音，肺清无��音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1～5升高，QRSV1～5呈QR型，T波倒置和室性早搏。

　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分

　　一、诊断及诊断依据（40分）

　　（一）诊断（20分）

　　1.冠心病急性前壁心肌梗死（10分）

　　2.室性期前收缩（5分）

　　3.心功能I级（5分）

　　（二）诊断依据（20分）

　　1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）（7分）

　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩（7分）

　　3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音（6分）

　　二、鉴别诊断（20分）

　　1.心绞痛（8分）

　　3.夹层动脉瘤（6分）

　　3.急性心包炎（6分）

　　三、进一步检查（25分）

　　1.继续心电图检查，观察其动态变化（7分）

　　2.化验心肌酶谱（6分）

　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗（6分）

　　4.化验血脂、血糖，肾功，超声心动图检查（6分）

　　四、治疗原则（15分）

　　1.绝对卧床休息3～5天，持续心电监护，低脂半流食（4）分2.溶栓治疗（发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证）、抗凝治疗（4分）

　　3.吸氧，解除疼痛、消除心律失常，有条件和必要时行介入治（4分）

　　4.保持大便通畅（3分）

　　试题10

　　病例摘要：男性，46岁。右上腹持续性疼痛2天，伴寒战、高热、黄疸，血压下降1天。2天前突然出现右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，并放射至右背及右肩部，伴有恶心。昨天晚上前开始出现寒颤、高热伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或黄绿色。今晨发现皮肤与巩膜黄染，尿液颜色加深。2年前曾因急性胆囊炎入院行保守治疗。患者自发病来进食少。查体：体温T39.5℃，脉搏120次/分，呼吸20次/min，血压80/60mmHg.神志尚清，表情淡漠，急性痛苦面容。巩膜与皮肤黄染，双瞳孔等圆等大，光反射敏感。双肺正常，心率120次/分，律齐。腹平坦，右上腹腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛。肝右肋下3cm，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音减弱。辅助检查：血常规WBC25×109/L，N86%，TBI56μmol/L，DBI41μmol/L.要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分

　　一、诊断及诊断依据（40分）

　　（一）诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎（20分）

　　（二）诊断依据（20分）

　　1.临床表现：右上腹持续性疼痛、寒战、高热、黄疸、血压下降（7分）

　　2.体格检查：右上腹腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，肝右肋下3cm，Murphy征阴性（7分）

　　3.辅助检查：血常规WBC25×109/L，N86%，TBIL56umol/L，DBIL41umol/L（6分）

　　二、鉴别诊断（20分）

　　1.急性胰腺炎（10分）

　　2.急性胆囊炎（10分）

　　三、进一步检查（25分）

　　1.肝胆B超（12.5分）

　　2.血生化检查（电解质，酸碱），肾功能（12.5分）

　　四、治疗原则（15分）

　　1.紧急手术解除胆道梗阻，胆道有效减压和引流（7.5分）

　　2.控制感染（7.5分）